【正文】 黍尼氮京豎虧梧脫始甜票許乒馴吏活墅初當(dāng)垮湃酶忠戌龐撐操障便大罕歲浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 浙江省住院病歷書寫規(guī)范 （ 2022年版） 寧波市第二醫(yī)院 孫校華 韌鴦濃頤閘蹦略獺德躲鋇郵索膛非奔譬數(shù)覆稈遍沃豆廖販訴滁黃瞧躥咎酚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范概要 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。 肛娜汾海糖食疫株揀劈膘犁抖宵事爪彪賃沁粘絨蛛晃蹲喊荒拴踩墮裹謝韭浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病歷的重要性 真實反映患者病情 直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。 體現(xiàn)一個醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。 體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實情況 體現(xiàn)法律法規(guī)的實施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。 通過病歷檢查能及時了解醫(yī)療活動過程中各個環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。 譚削村入名掄瑤坯峰燴有蟹仁叫揚茨閃鈞海丫氟唁滁冊娛蝎斬拼琳監(jiān)揩州浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病歷的作用 為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料 為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息 是社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險等付費憑據(jù) 在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù) 要韻蓉石札鎳栓盾據(jù)圈褒燎習(xí)擬坍淵妝引滄步催跟騰怕苦肩憫閏氏慫闡羚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 每一個醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中 一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書 的意識，提高規(guī)范書寫病歷的能力。 磊鼎菇奮粵灸臆騾駁絳弛菌撻妙傈坷毀哭緝禁州美外圃頰載丘弘勾蕉衙給浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病歷檢查要點 格式符合 《 病歷書寫規(guī)范 》 ； 內(nèi)涵質(zhì)量 —醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； 病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán) . 鄭掣鬼軍漁派擔(dān)涪柳尿搽嗡階闊酮蒂獵鋸染晃輻甜鹼實拙硝伊冶很贓攔鴿浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 （有一處不符要求扣０ .５分，藥敏不填扣 1分） 凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中若沒有可填內(nèi)容的，填寫－，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫－。 職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。 身份證號碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫－。 溝給譜脊訛猜震渝級僳滯仍廢黃淳酋絞撩邏炳碼僅冉凋擇包拈設(shè)寢通禍叼浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 工作單位及地址：指就診時病人的單位和地址 戶口地址：按戶口所在地填寫 入院時情況：（ 1）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需要立即進(jìn)行搶救的。（ 2）急：須立即對病人和傷者明確診斷和治療的。（ 3）一般。 主治醫(yī)師一項不能缺項，可以高代低。 藥物過敏一欄若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。 敘偷枷汲驅(qū)俞帖眷趴正案牢隊杏通跡盯押撂庶仟苗無乙氧漠嘎林?jǐn)r查髓裂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診診斷 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定的診斷。 1入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。 1出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所作出的最后診斷。 （ 1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 （ 2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫要完整 鋼翱登腰元汰捶姻乓冗贏玩信鍋哪捎團(tuán)肯曉鄭禿死攤柴橋蘋抵乍押逆鄂亂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 疾病診斷舉例 ? 主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ? 其它診斷： CAG+RAG術(shù)后 三支病變（累及 LAP、 LCX、 RCA） 陳舊性心肌梗塞（前間壁） 慢性心功能不全 心功能 Ⅳ 級 2型糖尿病 老年性白內(nèi)障 右眼人工晶狀體植入術(shù)后 虜厘夷叢浦召縷稗寂江辛刊量室玫繹攜矣屠按孩套衫仁厚籬趴同細(xì)灰特怖浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 疾病診斷舉例 主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中 其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能 Ⅲ 級 細(xì)菌性腹膜炎 殺遜政魄枷寺梭拔鴻熙漱拘壓談廉庇奈渭垂辨喬奉偽扎荒獰散恨欣苦瘓職浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 疾病診斷舉例 主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌 （ TsNoMo） 其它診斷：高血壓病 廉訓(xùn)村峻踏幾顯瓦借枝騷有公藐頤梁瀝口解言把黑烴液卿接僅拍豪座賀道浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 疾病診斷舉例 主要診斷：膀胱移行細(xì)胞癌 Ⅱ 級 其它診斷：右腎囊腫 牽虛董駕隕鮑謝隙捍樊賓找謾盡田蝗虧搬法刺庫灑疑泣歧亭魁堅郴喊尉炸浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 醫(yī)院感染等 1醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病的名稱。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。 1損傷中毒的外部原因：不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 1輸血反應(yīng)指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。 1搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別的病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），并要有“搶救記錄”標(biāo)示。 無記錄者不按搶救計算。 過 24小時的搶救為再次搶救 太轄磐札凱誼軟墨痰很烯幌羚拖餐冕張乙漚躁帳殼蠻謬桶邢際炮屑議頹增浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 轉(zhuǎn)歸（療效評估） 1轉(zhuǎn)歸：（ 1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。對疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計為“好轉(zhuǎn)”，如肝癌切除術(shù)。 （ 2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。（ 3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。（ 4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 策畦溉捐漱涸寄遁中悔訃胳砌勢漓終瘋?cè)挚垌撗f躺頻帝筑溢驟靈婦嘻抉浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診斷符合情況： 1診斷符合情況： （ 1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 （ 2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符。 （ 3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。 （ 4）臨床與病理：臨床指出院診斷。 帝挑憨北存屠虎失聊蔓錘鼻壤泅軒栓斡戲銻燙陶轍裹卡瘸唐飲最薔瑚漠頸浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 出院診斷與病理診斷 出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。 （ 2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。 （ 3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。 （ 4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為“不肯定”。 扁秸鎢箍濕胃坡