【正文】 其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等?？谇?呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應、調(diào)節(jié)反應），視野及視力（粗測）。頭部頭顱大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。并明確記述其部位、大小及程度等。一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調(diào)查后畫出家系圖。如已死亡，記明死亡原因。6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)例如：16 3～4 48 30～32并應記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。煙酒嗜好程度。個人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果，有無并發(fā)癥。過去史應記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。第二篇：住院病歷書寫住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求入院病歷一、入院病歷一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負責填寫。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑤上級醫(yī)師查房后23天內(nèi)，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。②患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。第一篇：住院病歷書寫住院病歷書寫?書寫時間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。11在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○決定是否告知患者本人。?專項記錄書寫要求①手術患者必須填寫“手術同意書”②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成出院記錄。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數(shù)）。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。現(xiàn)病史1．將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關因素。4．過去檢查及治療情況。6．書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。1．一般健康狀況 健康或虛弱。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。4．按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié)）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。2．生活及飲食習慣。3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。5．婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡