【正文】 BP 125/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，面紅有華，形體適中，活動受限，對答合理，查體合作，語聲清晰，雙目有神，呼吸平順。婚育史：配偶及子女均體健。既往史：既往體健，無慢性病病史，無手術(shù)及外傷史，無傳染病史，無藥物及食物過敏史。門診擬“左肱骨中段骨折”收入我科住院。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10/L N 91%入院診斷：中醫(yī)診斷：腸痛濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎醫(yī)師簽名：〔骨傷科病歷示例〕入院記錄姓名：張性別；男 年齡：68歲民族：漢 婚姻狀況：已婚出生地：廣東職業(yè)：干部入院日期：2002年5月3日10時05分 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2002年5月3日12時16分 發(fā)病節(jié)氣：立夏前3天主訴：跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限1小時。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫，前后二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，未引出病理性反射。心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。體格檢查T ℃ P 77次/分 R 20次/分析BP 110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，對答合理，查體合作。量中，色紅，痛經(jīng)（—），血塊（—），帶下量中色黃?；橛罚?5歲結(jié)婚，育1子，愛人及兒子體健。過敏史：否認藥物、食物過敏史。入院癥見：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定處，拒按、反跳痛，口干口苦，納呆，大小便未解。今天上8時許又突然出現(xiàn)右下腹疼痛，遂來我院急診。輔助檢查：胸片報告（2003年7月3日）：支氣管炎 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽風熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎醫(yī)師簽名：廖〔外科病歷示例〕入院記錄姓名：性別：女 年齡：29歲民族：漢 婚姻狀況：已婚出生地：廣東省職業(yè)：無入院時間：2002年10月29日12時15分 病史陳述者：患者本人記錄時間：2002年10月29日15時21分 發(fā)病節(jié)氣：霜降主訴：右下腹痛23天，再發(fā)加重1天。前后二陰無異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。胸廓對稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。全身皮膚、粘膜無黃染。體格檢查T ℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對答合理，查體合作，自動體位。個人史：出生于廣東省深圳市，家庭環(huán)境良好，6個月會坐，8個月會爬，周歲會走，按計劃免疫接種疫苗。無外傷、手術(shù)、輸血、中毒等病史。入院時癥見：咳嗽，痰多難咳，色白稍黃，伴發(fā)熱，納呆，少許流涕，夜寐安，二便調(diào)。昨天又復受涼出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無喘促及抽搐，無咯血，今由家人護送來我院門診就醫(yī)，查血常規(guī)報告：10/L N %；胸部X線檢查報告示（X線號：3680236）：兩肺紋理增多。實驗室檢查：血常規(guī)（2002年11月16日）：10/L， 尿常規(guī)（2002年11月16日）：白細胞/HP 紅細胞2~6/HP 入院診斷：中醫(yī)診斷：熱淋濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：泌尿系感染住院醫(yī)師：〔兒科病歷示例〕入院記錄姓名：張性別：男 年齡：4歲民族：漢婚況：未婚出生地：廣州省深圳市職業(yè)：無入院日期：2002年7月3日10時28分 病史陳述者：患者母親 記錄日期：2002年7月3日11時40分 發(fā)病節(jié)氣：夏至后7天主訴：咳嗽、吐痰5天，加重伴發(fā)熱2天。前后二陰未查。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性音。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽紅不充血，扁桃體不腫大。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：月經(jīng)天， 家族史：無家族遺傳病史。個人史：出生并成長于浙江省，1995年來深圳工作，居住條件可，無陰冷之弊，生活上無特殊嗜好。既往史：無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無高血壓、糠尿病、心臟病等病史，無手術(shù)、外傷、輸血史。為進一步系統(tǒng)治療，由門診擬“熱淋（泌尿系感染）“收入我病區(qū)住院。2.〔內(nèi)科病例示例〕入院記錄姓名：錢性別：女 年齡：31歲民族：漢婚姻狀況：已婚出生地：職業(yè)：職員入院日期：2002年11月16日9時45分 病史陳述者：患者本人記錄日期：2002年11月16日10時50分 發(fā)病節(jié)氣：立冬后第9天主訴：小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。，以進一步明確診斷。③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml加西米替丁注射液600mg靜脈滴注，60滴/分，1次/日，共3次。①立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。大便常規(guī)（10月28日）；黑色糊便，白細胞2～3/HP，紅細胞+/HP，：中醫(yī)診斷：血證便血胃中積熱西醫(yī)診斷：上消化道出血處理：①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：生大黃10g 黃 連10g 黃苓10g地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g薄公英30g烏賊骨10g紫珠草10g 甘草5g3劑 每日1劑，水煎服。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。心肺無異常。全身皮膚粘膜無出血點，無蜘蛛痣及肝掌。體格檢查：體溫（T）℃P 96次/分R 18次/分BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。既往史：平素體健，無肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、心悸，無惡心、嘔吐，無里急后重及肛門灼熱。第一篇：新建孝義市中醫(yī)院住院病歷書寫示范孝義市中醫(yī)院住院病歷書寫示范1.〔急診觀察記錄示例〕急診觀察記錄科別：急診內(nèi)科2002年10月29日9時30分姓名：王 性別：男 年齡：20歲 職業(yè)：工人 婚況：未婚 地址：聯(lián)系人：張電話：83336120 主訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘?，F(xiàn)病史：患者于今晚23時飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。即來我院急診就診。無發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/LWBC 10/L N L 。②中藥成藥：云南白藥4g3瓶，用法：，3次/日。②奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次。④10%、10%氯化鉀注射液10ml，靜脈滴注，60滴/分。予留觀?，F(xiàn)病史：患者于今年11月14日因勞累后出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，無惡寒發(fā)熱，無少腹拘急，無腰腹絞痛，無小便艱澀，當時到我院門診就診，診斷為：“淋證（泌尿系感染）”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭孢曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見明顯改善。入院癥見：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結(jié)。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。婚育史：26歲結(jié)婚，配偶及子女均體健。體格檢查T ℃ P 80次/分 R 20次/分析BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。脊柱四肢無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。現(xiàn)病史：患兒于2002年6月28日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰少難咳，伴鼻塞，流涕，在醫(yī)院診斷為“上感”，予“泰諾林”、“魚腥草口服液”等藥物治療4天，患兒鼻塞，流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。為系統(tǒng)治療，門診擬“支氣管炎”收入我科住院。既往史：無麻疹、水痘、痄腮等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。家族史：父母體健，無家族遺傳病史。舌邊尖紅，苔薄黃、脈滑數(shù)。淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。心界正常，心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理怕雜音。脊柱、四肢無畸形。生理反射存在，病理反射未引出?，F(xiàn)病史：該患者于10月6日無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，10月8日在外院門診診治，輸液、抗炎等治療后癥狀緩解。查體：腹平軟，麥氏點有壓痛、反跳痛，右下腹腹肌緊張，腸鳴音稍減弱，查血常規(guī)示：擬“急性闌尾炎”收入我科。既往史：否認心肺病史，無糖尿病，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及外傷及手術(shù)病史。個人史：出生于市，1993年來深圳工作，居住環(huán)境無特殊。月經(jīng)史：月經(jīng)天。家族史：父母體健，未發(fā)現(xiàn)家族遺傳，傳染病史。舌質(zhì)紅，苔黃，厚膩，脈弦滑。頭顱大小正常，眼結(jié)膜無充血，無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。腹部見專科檢查。?？茩z查：右下腹肌緊張，麥氏點明顯壓痛、反跳痛，M urphy（—），肝脾肋下未融及，未觸及包塊，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎叩擊痛（—），腸鳴音稍減弱?，F(xiàn)病史：患者于今天上9時行走時不慎跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動受限，即來我院門診就診，經(jīng)X線攝片檢查報告示（X線號：）：左肱骨中段短斜形骨折，遠折端向前成角移位。入院癥見：精神可、左上臂腫痛、畸形伴活動受限，納眠可、二便調(diào)。個人史：出生于廣東，居住環(huán)境常好，平素無嗜煙酒辛辣之品。家族史：無家族遺傳性疾病史。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對光反射存在，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。雙側(cè)甲狀腺無腫大。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），麥氏征（—），移動性濁音（—），雙腎區(qū)叩擊痛（—），腸鳴音正常。前后二陰未查。?？茩z查：左上臂中段瘀腫，環(huán)形壓痛，可觸及骨擦音及異常活動，左上臂縱向叩擊痛（＋），左上肢運動功能活動障礙，末稍血運可，手指活動正常。初步診斷：中醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折醫(yī)師簽名：〔婦科病歷示例〕入院記錄姓名：焦性別：女