【正文】 ：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。檢驗及其它檢查 入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。小結(jié)用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。簽ming上述入院病歷由實習(xí)醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應(yīng)包括：（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。（三）診療計劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。四、病程記錄（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應(yīng)隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。（二）內(nèi)容1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項目。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準(zhǔn)確地加以記錄。6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負責(zé)人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。12．患者出院時，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時間、當(dāng)時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓(xùn)、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。附 病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責(zé)審核。（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復(fù)查。（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結(jié)果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結(jié)果的報告單，則可免加注。五．轉(zhuǎn)科記錄（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進行的治療及其效果。5．病情演變情況、本科意見及會診意見；6．診斷或初步診斷。（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓(xùn)、最后診斷。八、再次入院病歷患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。九、特別記錄為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。十、病歷摘要（一）填報手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。（二）內(nèi)容 ，按入院記錄項目記載；；、治療情況及治愈程度；；；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應(yīng)提出會診目的。第五篇：住院病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（II）按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫。（15分）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（20分）使用筆的顏色要正確。（3分）使用中文及阿拉伯?dāng)?shù)字。（2分）文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。（20分）病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（5分）上級醫(yī)務(wù)人員修改并簽名。（5分）按規(guī)定時間內(nèi)完成（5分）每頁須填寫患者姓名、住院號及頁碼。（5分）各項記錄要有正確時間標(biāo)示。（5分）1記錄結(jié)束時簽名。（5分）1申請單、報告單填寫完整。（5分）1患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。（5分）