【正文】 情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項等等須詳細記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。并詳細記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如： 首次病程中“病例特點”描述不準確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點不明確；治療計劃簡單；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺；會診記錄有欠缺；病程記錄反映會診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細或記錄有欠缺。【出院（死亡）記錄】出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫(yī)師參考。 死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。無出院醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時間及出院后注意事項應(yīng)詳細、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。不規(guī)范書寫這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：缺入院時主要癥狀；缺入院診斷；缺輔助檢查結(jié)果；治療經(jīng)過不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）；出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；出院（死亡）診斷填寫有欠缺；出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出院（死亡）記錄缺項或內(nèi)容不全；出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內(nèi)容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺；死亡討論項目不全如缺記錄日期等?！据o助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護理級別）與病情不符是指長期醫(yī)囑中的護理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護理，未停病重病危；又如患者死亡時，醫(yī)囑仍是普通護理未下病危及病重。 檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。不規(guī)范書寫這一條是指檢查報告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；病歷中已記錄某項化驗檢查結(jié)果，缺化驗檢查結(jié)果報告單；報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記；送檢單填寫有欠缺；輔助檢查報告單書寫錯?！緯鴮懟疽蟆坎v不整潔（嚴重污跡、頁面破損） 病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。字跡潦草，不易辨認 各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當文字工整，字跡清晰，可以辨認。未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。不規(guī)范書寫此項是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：病歷中字跡潦草可以辨認 ；病歷中有錯別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準確；醫(yī)囑書寫漏項（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。