醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 二、精神（心理）功能：無(wú)認(rèn)知覺(jué)障礙，無(wú)失認(rèn)失用。右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)。脊柱無(wú)畸形，四肢檢查見(jiàn)康復(fù)評(píng)定。頭顱正常大小，眼瞼無(wú)浮腫，耳鼻外形正常。個(gè)人史：生于原籍，生活規(guī)律，無(wú)外地久居及疫區(qū)生活史。現(xiàn)病史：患者于15年前曾因“腦膜瘤”在北京市天壇醫(yī)院行“腦膜瘤切除術(shù)”術(shù)后無(wú)任何任何肢體功能障礙及感覺(jué)異常。長(zhǎng)期目標(biāo)：獨(dú)立行走，ADL基本自理，回歸家庭。2．記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過(guò)敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。 康復(fù)診療計(jì)劃 根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對(duì)存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對(duì)康復(fù)患者主要的康復(fù)問(wèn)題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。 家族史 了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。 (2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對(duì)象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者，康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以功能障礙和功能評(píng)定為中心。 交流障礙：言語(yǔ)治療師進(jìn)行評(píng)定和治療。檢查: 左側(cè)肢體痙攣性輕癱，中度感覺(jué)缺失，左側(cè)偏身忽略，夜間尿失禁，發(fā)音困難，反應(yīng)尚靈敏，日常生活活動(dòng)完全依賴，住二樓，無(wú)近視。有關(guān)這些項(xiàng)目的評(píng)定方法詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。但要注意，在給痙攣性癱瘓患者作腹部檢查時(shí)，宜先做聽(tīng)診，后做觸診和叩診，以免刺激腸蠕動(dòng)。：檢查近視、遠(yuǎn)視；有無(wú)復(fù)視、視野缺損；目前眼鏡是否合適，是否應(yīng)矯正，良好的視力有利于康復(fù)訓(xùn)練和各種技巧的學(xué)習(xí)。：包括抑郁、焦慮、自殺傾向等方面的情況。（五）交流功能首先了解語(yǔ)言交流情況，還需要觀察非語(yǔ)言（即手勢(shì)）交流和書寫交流。如在床上穿長(zhǎng)褲，患者應(yīng)能抬起臀部，把褲子拉至腰部。 行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調(diào)、肌力和保持在身體的中位線。 床上活動(dòng)包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒(méi)有提到功能的表現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)師在問(wèn)診中應(yīng)沿著癥狀的線索追查對(duì)功能的影響，并結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。二、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問(wèn)題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況。如果患者不能完成這些活動(dòng)，就有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。應(yīng)詢問(wèn)患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進(jìn)、后退和轉(zhuǎn)彎等情況。所以，病史中應(yīng)包括患者穿衣時(shí)的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時(shí)。注意語(yǔ)言的質(zhì)量，是否有構(gòu)音障礙；失語(yǔ)癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損傷所致的一種交流障礙。：包括家庭生活：婚姻情況，配偶健康情況，夫妻關(guān)系，性生活情況，家庭或個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況；社區(qū)情況；周圍有無(wú)提供幫助的鄰居，是否喜歡社交活動(dòng)（與親友、同事、同學(xué)來(lái)往）。：檢查聽(tīng)力（良好的聽(tīng)力對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練至為重要）。對(duì)脊髓損傷留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)注意尿道外口有無(wú)潰瘍；注意檢查肛門括約肌張力。 病歷小結(jié) 在完成病史、體檢檢查及功能評(píng)估資料的記錄后，康復(fù)醫(yī)師將材料加以整理分析，針對(duì)患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料作出小結(jié)。CT示：皮質(zhì)下中度梗死，ECG無(wú)缺血表現(xiàn)。左側(cè)偏身忽略：作業(yè)治療師可作感知測(cè)驗(yàn)和訓(xùn)練，經(jīng)常用語(yǔ)言提示；盡量從患者左側(cè)接近，將日常用品放在患者左邊。1．以功能障礙為中心 2．重視功能評(píng)定 3．注重綜合評(píng)估 4．強(qiáng)調(diào)三期評(píng)定 二、病歷書寫(一)住院病歷 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響 。心理社會(huì)史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。 （二)門診病歷按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和?？魄闆r(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的
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