醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫doc-文庫吧在線文庫
【正文】 作厲害，不能站立和行走3天”?？梢哉f現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”。 轉(zhuǎn)位活動是患者從某一個活動水平轉(zhuǎn)變到另一個活動水平。 轉(zhuǎn)移活動包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉(zhuǎn)移，是否使用滑板，轉(zhuǎn)移方式（垂直或側(cè)向），怎樣放置下肢（尤其當(dāng)下肢無力或癱瘓時，若放置不當(dāng)，容易造成損傷）等。了解洗澡情況時，要注意患者是否能安全進(jìn)出澡盆或進(jìn)行淋浴，是坐著還是站著進(jìn)行。當(dāng)神經(jīng)肌肉障礙影響機體運動時，則手勢和書寫交流也不能完成。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳有關(guān)的疾病，這些均有助于估計預(yù)后。：注意齒列是否正常，有無缺齒；有無唇、腭畸形；舌運動是否正常；注意顳頜關(guān)節(jié)可活動度、有無壓痛等。、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個系統(tǒng)檢查是康復(fù)體檢的重點。同時，按照醫(yī)學(xué)診斷和康復(fù)診斷（功能評定）相結(jié)合的原則，作出患者的疾病診斷和功能障礙的診斷。 醫(yī)療問題及處理計劃右大腦半球梗死致運動、感知、語言功能障礙：注意神經(jīng)肌肉情況，保持關(guān)節(jié)活動度，控制痙攣（充氣夾板、體位，必要時考慮藥物），運動再教育，教育患者注意危險因素。左側(cè)感覺障礙：注意皮膚，教育患者保護(hù)皮膚。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。(4)疾病的趨勢與以往診治的情況 。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。三、治療處方康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。4．治療師簽名。 PT師簽名：杜2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行順利。術(shù)后20天，患者出現(xiàn)雙下肢活動不靈伴右上肢震顫，有時雙下肢不自主抽動，不能行走，經(jīng)抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)15 5~6/28~30 50，量色正常，無血塊。頸部無抵抗，雙側(cè)呼吸運動正常，觸覺語顫正常。（二）顱神經(jīng)評定：雙眼瞼無浮腫，角膜反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射，輻輳反射靈敏。共濟(jì)功能不配合。三：言語功能：言語流利。（七）步態(tài)評定：不配合。雙耳聽力正常。腸鳴音正常。神志清，精神可，查體欠合作。 既往史：“高血壓病”病史十余年，手術(shù)后血壓可。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險，建議請假肢矯形師制作AFO。臨床診斷: 腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期主要問題: 1．左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B； 2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度), 左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛； 3．左側(cè)肢體感覺減退； 4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙； 5．ADL小部分依賴。每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時也能反映治療師的工作量，對科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。診斷 包括臨床診斷和功能診斷 ：臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出。個人史 包括精神狀況、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等?，F(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況。四、康復(fù)目標(biāo)短期目標(biāo)：運動、感覺及交流障礙有所改善，日常生活活動部分自理。三、康復(fù)問題及治療計劃運動功能障礙：物理治療師進(jìn)行運動治療、下肢運動控制訓(xùn)練、站立、步行訓(xùn)練等，指導(dǎo)和訓(xùn)練患者安全上、下階梯。舉例： 病史小結(jié)56歲，男，中學(xué)教師。有無肌力、感知覺功能、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)以及語言、認(rèn)知功能等項目的具體檢查方法請參見相關(guān)章節(jié)。對穿戴假肢矯形器者，注意肢體局部有無因受壓而影響血液循環(huán)的情況；有無動脈阻塞、靜脈曲張等征象。：局部皮膚（尤其受壓處）有無壞死、壓瘡；有無外傷瘢痕、破損（尤其皮膚感覺消失者）；有無血管神經(jīng)性水腫；淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，肢體有無淋巴水腫。四、個人生活、職業(yè)、心理和社會生活史：包括生活方式：生活是否有規(guī)律，飲食習(xí)慣如何，有無煙酒嗜好，有無業(yè)余愛好；居住條件；居住地區(qū)（市區(qū)、市郊、農(nóng)村），住房樓層，住房條件或居室布置。（四）認(rèn)知功能認(rèn)知功能包括對人物、
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