住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明-在線(xiàn)瀏覽
2024-08-24 18:00本頁(yè)面
【正文】 的管理。第一條病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)） 傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁(yè)中詳細(xì)填寫(xiě)。第三條第四條須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。 患者入院48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師、72小時(shí)無(wú)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄。 醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無(wú)交接班記錄 住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。 對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條 無(wú)麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。 植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條 無(wú)死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。第二十七條 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。 計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書(shū)寫(xiě)后須有書(shū)寫(xiě)者的手工簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。如:門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無(wú)體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征不得遺漏或臆造體征。無(wú)輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。無(wú)專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查記錄有缺陷不得遺漏?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱(chēng)可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書(shū)寫(xiě)完成入院記錄后認(rèn)真簽寫(xiě)全名，注意清晰可認(rèn)。如：患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；專(zhuān)科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無(wú)檢查日期、無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒(méi)有列出的內(nèi)容）的書(shū)寫(xiě)不具體、空項(xiàng)
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