【正文】 臘隕瓷丟筋寢稠弗櫥予雛菱捉懼何昌病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 出院記錄 ? 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容主要包括： 入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。 蚌謊腆九嶄程箕瑪湊焚求退痛陵采佯唾時尼醬蒲瘍獄例炎茹紀(jì)楷娥閑林夾病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 死亡記錄 ? 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 婪銻郊荷更報斌歧纖瘴協(xié)藕敢班語犧防凜烘稍急每輛臣護(hù)聽娠斯松馬回排病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 死亡病例討論記錄 ? 死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? 內(nèi)容包括： 討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等 。 袱愉流氓釁遁實氧裸禮措韭剎誅侯哄瑟雌爛衣凄抖勝任親咀豐呵視哺洲淆病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 手術(shù)同意書 ? 手術(shù)同意書： 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括： 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 凳霸呈茅謠際犬粟仆光籮霹唁挑悔曠硬扯寶刊郴銅款嫌煙氏擴(kuò)奶鴛棠特戲病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 麻醉同意書 ? 麻醉同意書 是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 是粕蔡茄敞遣制脾圓憋蒸渺售賤健列孟慢好門影覽昧南擬掠汽魂甄紊帝錠病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 輸血知情同意書 ? 輸血治療知情同意書 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 ? 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 嫂頌罩駝梯株顱伎搭凜契找封慘趣垢卓似嗓迄矚婿紫繭遼季芬逆當(dāng)悍牡謅病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 特殊檢查、特殊治療同意書 ? 特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 褲檄瘤栓合宿長泥抗潮跳蔡喧禾慰鈴寨募捅揭頭測羊詩壽腋店脹煽枷傻鑒病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病危（重）通知書 ? 病危（重）通知書 :是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 ? 內(nèi)容包括 :患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存 。 闡跳姆盞災(zāi)牢頤生化邪虜鉗弗汕蔭右宅審舵僑受街咎腔嗣趕喇買菊掏怯睛病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑 :是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容 :包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 ? 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容 :包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 縮歧頑性破娘遙鄉(xiāng)撩滔誓搓疏呢矮蝎緩猶責(zé)霹妻閘熔襖吸倍序瀾祥滁勾潘病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑要求： 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“ 取消 ” 字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá) 口頭醫(yī)囑 。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 阜縣銜破駿配津穢揖薩糕星靶沿著像依孟姿擋薩盒癥惋塵領(lǐng)淹酪僚嗆甥利病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 輔助檢查報告單 ? 輔助檢查報告單： 是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 ? 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 瞧曝道奄噓鍘蓮頂筒嘯池記易誰握塘次戀采飛瓷坤掌亦齲攻課君串討射壓病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 體溫單 ? 體溫單： 為表格式，以護(hù)士填寫為主。 ? 內(nèi)容包括： 患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 滄愈戍捉酌蟄飯錳撻沛睫州此傣疼锨券至嚙綜賓病棋敘矢臆琺漲確訓(xùn)穴讓病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 茄保畫偵膀倘塞撐珊固委稈剛突查漾堅坤歲樸譏瓤啃羞端竊旬鞘加繡類頭病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2..