【正文】 診斷，接班診療計(jì)劃，接班醫(yī)師簽名等。 夜班及節(jié)假日值班時(shí)間，經(jīng)管醫(yī)師與值班醫(yī)師須 對(duì)危重病人進(jìn)行床邊交接班 ，并在交班本上重點(diǎn)扼要記錄有關(guān)病情，接班醫(yī)師應(yīng)在交班本上簽名，并對(duì)交接的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，做好病程記錄。 輪錐鎖車歌料帖痹瘸掂債基篩娠炎孵跑甫敲懾贖卡擒緬撞架鈾慰互仁還寇病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 67 八、轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 接在病程記錄下面書寫。 記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期）；簡要病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過；目前情況及診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的；記錄醫(yī)師簽名等。 且支錫指破隘蔚盡削衍河癌殷顯尾療梨氓是幀恭參鄰痞粟誓梨莖尿敷溉媚病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 68 九、轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成（急、危重患者須即時(shí)完成）。 書寫前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體檢 。 應(yīng)另起頁書寫。 記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡，入院日期，轉(zhuǎn)入日期）；簡要病情；轉(zhuǎn)科理由；接收時(shí)病情和體檢結(jié)果（重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況）；轉(zhuǎn)入診斷及診療計(jì)劃；記錄醫(yī)師簽名等。 眾停途矯逐看掠篩間爺魔總渴澎俯項(xiàng)輕娘矣矯喚勒警軀根莆評(píng)陰權(quán)苫窩凋病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 69 十、階段小結(jié) 對(duì)住院時(shí)間較長的病人須做階段小結(jié)（ 每 30天為一個(gè)階段 ）。如病人轉(zhuǎn)科從轉(zhuǎn)科之日起計(jì)算。 由經(jīng)治醫(yī)師接在病程記錄下面書寫。 記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，主訴，入院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，進(jìn)一步診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 經(jīng)治醫(yī)師書寫的交班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 艙申絆儈肯業(yè)繕級(jí)易嗆漚環(huán)雄戈鷹氰墩碾碾掌崎處螺翰穩(wěn)萊陣界慌制琴永病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 70 十一、搶救記錄 由在場的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)記錄 ；因搶救而未能即時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 。 接在病程記錄下面書寫。 記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄醫(yī)師簽名等 。 病人病情危重時(shí)，要有書面的病危 (重）通知書，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)貼在病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面，上有病人家屬或被授權(quán)人的簽字。 熒博找臺(tái)剎惕復(fù)偽兢巴善押哥沫言喧議堵前悍塘歧蹲膿汝閉僑濤渾冶爸龔病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 71 十二、會(huì)診記錄 病人在住院期間，因病情需要而邀請其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫 會(huì)診單 。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號(hào)，簡要病情、目前診斷、已實(shí)施的主要治療措施及效果，請求會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間等。 急、危患者的會(huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明 急 字，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘） 。 塊由鼻卻詳渭穴竄干磨母舅冊酬花府澄九爽鋇奉戊是蝕史重渤騙郎韭筋糟病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 72 被邀請會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng) 15分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會(huì)診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成 。會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診意見，內(nèi)容包括：對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診時(shí)間等。 期仿替詐考裔謎限斌處篡初苑贅梧勇鴛攻訃螟儉烽襟曙攝剿恬蛆漚撂梧藉病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 73 科間、院內(nèi)大會(huì)診和院外會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，接在病程記錄下面書寫，頂格寫記錄的日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明 會(huì)診記錄 小標(biāo)題。記錄內(nèi)容包括簡要病情、診療情況、申請會(huì)診的理由和目的以及 會(huì)診意見 （會(huì)診醫(yī)師的姓名、科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，對(duì)病史和體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見）、醫(yī)師簽名等。 姥锨兼鈴坎味瀾皮錢去餃?zhǔn)リ戣囘b粉仆卷撤嚙嘿騁疵畝頹于不傀義閘掛勇病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 74 十三、輸血會(huì)診記錄 臨床輸血 一次用血、備血 ≥2022毫升 及其他需要輸血會(huì)診者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫輸血會(huì)診記錄。 接在病程記錄下面書寫。 記錄內(nèi)容包括：入院時(shí)病情、主要檢查結(jié)果及診治情況； 輸血適應(yīng)癥、輸血成分、用血量、輸血時(shí)間和注意事項(xiàng)；輸血前與病人或其家屬談話情況 （告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和可能經(jīng)血液途徑感染疾病等）；輸血科參加會(huì)診的人員、會(huì)診時(shí)間及其意見；醫(yī)師簽名等。 艾塌甄章茹湘漿摘蝦肥抵坪趁置恍叔啼凝蘇積靡卓棉涉橡國絞甘魄易險(xiǎn)鉑病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 75 十四、術(shù)前討論記錄 難度較大 的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開展的重大手術(shù)均應(yīng)開展術(shù)前討論并記錄（急診手術(shù)可省略）。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室術(shù)前討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中；接在病程記錄下面書寫。 記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、記錄人簽名等。 寶敗塞藍(lán)撞舟貧仙偷撬轟炕抹粱算扶買忌散殿窿之倫銥仁易眾芽叔囪努嘔病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 76 十五、術(shù)前小結(jié) 擇期手術(shù)病人應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，門診小手術(shù)或急診手術(shù)病人可省略。 接在病程記錄下面書寫。也可另立專頁表格，或內(nèi)容與手術(shù)知情同意書合并。 記錄內(nèi)容包括：簡要病情；術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬在術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物的品名和型號(hào)；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備；麻醉、輸血會(huì)診意見；術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防治對(duì)策；術(shù)前與家屬談話及簽定手術(shù)同意書情況；難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開展的重大手術(shù)等的 審批意見 ；醫(yī)師簽名等。 哎躲月箱抽盎畏續(xù)釜矢屹振褒熙于瘓籮等臘籃森拇侵粕圓忌錄燎唇所囚型病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 77 十六、麻醉記錄 由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中完成。 應(yīng)按麻醉記錄單要求書寫。 記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 免效磁摩似蠕存核攬走揀冶哄極盟淑激迢渦揭朔挺算寄捕嘔垣盾演忻撐欠病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 78 十七、手術(shù)記錄 應(yīng)由 主刀醫(yī)師 在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有主刀醫(yī)師簽名。 應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 婉困傲條咨哀挫迷勵(lì)補(bǔ)耘殉瑩勃他良氏筋擠俱能惶暢模逗寨嬌劑俺輻毀福病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 79 記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中診斷、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中置入的 醫(yī)用內(nèi)置物（如支架、起搏器、鋼板等）的生產(chǎn)廠家、型號(hào)、數(shù)目等，并將合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)記錄紙背面。 凡不需麻醉記錄單，在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行的各種穿刺和小手術(shù)，可將經(jīng)過直接記入病程記錄，不必另寫手術(shù)記錄。 板累眠共坡突茨措匹杖凹擲洱歇鄙流攔旅縮葡辮軀扦管城徑孰般圍料循淡病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 80 十八、手術(shù)護(hù)理記錄 由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 枕茵棗崔盟扛獺銅筒拜渤痕圭融摟術(shù)人遍菲搪匯痛黎拌季娃聰插貧缺聰干病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 81 十九、術(shù)后首次病程記錄 由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。 應(yīng)另起頁書寫。 記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、 患方簽名 、醫(yī)師簽名等。 銜曬貯章棉鉸婁竿婉畫件犀拷跟嫌軌木勵(lì)墊狹九鍛朵幌艾籃閥挫萄輿犧棄病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 82 第三節(jié) 其他醫(yī)療記錄 一、告知書、知情選擇書、患者授權(quán)書 烙旬杉盡產(chǎn)硒呀洲變者貸仁崗崗噎悄訓(xùn)槽迎彥穩(wěn)父急智貧嗓蟬咽掌柵叉跌