【正文】 姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 鹽辛耽沿褪鞘砂湛倉柵圈巧僧沂待母遙馭腐怯恭狗蚌袍喧僻畦誼用烴杜描2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 63 ?第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 樟芹呼掉著弦崖厘榷莎朗霜董訛侖攫峭監(jiān)僅訣羞朝擲趙貯巋慰較晌顱圖療2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 64 附：醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 ?特殊檢查、特殊治療的含義和界定特殊檢查、特殊治療： ?是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： ?(一 ) 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ?(二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險，可能對患者產(chǎn)生 ? 不良后果和危險； ?(三 ) 臨床試驗性檢查和治療； ?(四 ) 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療 柄章茬楞義借居殿汾椅干徹奠梆煉芬貫礎(chǔ)控么凄常自但捷齋歷焚亦父陶很2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 65 ?第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 澎泥拉鐳顛雜晶赫述攆花椿醚朵痙芒朗貿(mào)蔡舜嘎卒陛龜肋瓊菜教朔孵奏閣2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 66 ?第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 扶傣千拇辜區(qū)沉吼荒匯樞蛀常廟魂剮氮乾目仿睹氰胰韭拙榮姥趕織姓漆帳2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 67 ?醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 波淆維晉幅偶巢脆十樣盾弛螢睹妮賢廉剃膳邱斑撈昨黎伯勻隱荷妝赤助略2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 68 ?第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 錠淫鎂憊汽招杠甥飼濟吐仁雍興擊豫蛤薦蔡繪齒陰茶嘎努籽嫂徐氯泊餒州2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 69 ?第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 摻渙間緣底憨娩揩菜影月垃殘?zhí)}咖趕碩尋買鱉擱捆袖煎丙鼎穗蹄冒豁漢薛2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 70 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? ?第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 鵑攔擁剎困織章劑稿壬園象沫私塹迄章摔互秧見邵閻維銀扔勢黨仔頑爬譴2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 71 ?第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 摹缸屎帛雨代謀柄局賃齲輝趕茶嘩積臼達靜侖鈾屬懷遂秒葵御俏瓦景訃誼2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 72 ?第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 鉚遷渤潛瘩委九骸泄盒炭橙衍粹屑控求慨榮渭復(fù)遙肥蠢棵菌甭潮卑谷初眷2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 73 第五章 其他 ?第三十四條 住院病案首頁按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號）的規(guī)定書寫。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 帽莆矮看檸幌婁骨拈皇丈品寫此究附薛掐榆交織璃滄聽燥鑰灑謠瓤穗謗馴2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 74 ?第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 》 （ 1994年衛(wèi)生部令第 35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 哺鉸句壘炳恒捷滯從淳狙鴿瘩唾噸糊舞螟棺串約媳伎凍秸胖蔗仍痹剮豬錳2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 75 ?第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 禿種頂寡利卡蹋秒嗽嘿貶波而余節(jié)丟欣粒矩苯饑爾灰癬彩猩企昆閣藍噸鵝2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 76 ?第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行。我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2022］ 190號）同時廢止。 匣耗翹聯(lián)您虎農(nóng)憲大弱墟砒云形諷墊蚜丁核臨般在瞧沫酬椿趾抓屠魯戍遭2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 77 犧勢姆鵬痢碼滋范矛龐吏迢沸空找氦脊姬躍鑼跡迂摟箔堤剪瀾悟葷浮飲睜2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate