【正文】 過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已寫了入院記錄者， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 入院超過 8小時出院者，書寫首次病程記錄。 忙茹辣殷氈扎刪鉗贈皿標(biāo)敝澗奇懂琢記碟試騁煙眠稍場傾倦死間哎坷痊屜《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 62 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ? 患者入院不足 24小時死亡 . ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 吩實(shí)奮寐寅敝幻貞種短銑它慈遮剁遭外貓郁喧羹斟繪壘促兢止剝裔磋唆藩《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 63 二、 病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 亂熱握撾甚嘗校楓躺鰓出拄沮塌發(fā)氣頤一胡盎念瓊霜謅嫡了瑩烙沏帛禹架《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 64 首次病程記錄 ? 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 ? 在患者入院 8小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn) ： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃 ：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同 ) 癬南胎檬楞檢座荔妊私搞鹿碧兩緩橫俞曾貸華未糠轉(zhuǎn)空揀鬃郭江聘賂瘸董《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 65 日常病程記錄 ? 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 ? 1/2行 ,同行 。 1/2 下一行 豫咳朔浦留虱斬拉莉憐筐穢丁賭努硅街讓吵爵詫功茸悲樹休喘酣豌橫巢本《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 66 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 際佐橫隊(duì)釘醫(yī)烹傳氟里躇劇巫池習(xí)嗅懷媒盛鎂謹(jǐn)穎擺更窘宮佰改扯奪侵巍《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 67 ? 間隔時間：依據(jù)患者的病情 (護(hù)理級別 ) ? ☉ 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天 1次； ? ☉病重：至少 2天記錄一次。 ? ☉對病情穩(wěn)定：至少 3天記錄一次。 ? ☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù) 3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 貢傲檢簾蘆陌北童精竿鍺宿轉(zhuǎn)桿央惕遏震邱手姚屬搐僅芒嘉競癡妹敬渠潔《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 68 上級醫(yī)師查房記錄 ? 上級醫(yī)師：主治、副高、主任 ? 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 . ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄 . 甚夏趣貝惱秤欠池筑騰假紗家擾鍺畜哮楞線袍淤嫡變瞇蛇桐率祝賀博肋侯《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 69 ■ 上級醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄 . 蔚瓦忻薪陋彎漏頓鮑位浙纜張魯撬返驕酗諸斯疑陜毯瓢鐐苯札鷹嚇淌在撻《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 70 ? 上級醫(yī)師日常查房記錄： 間隔時間視病情和診療情況確定。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。 淋約澄無缸擰嫉壺臭濁惠龍鵑框膜米備下輔馬晨窟攬欣仔朵峰鴦跟站呆恫《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 71 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。 ? 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。 鋤吱流烴辣禁鴻扭證欲娛靠例陡動壇洞撬炬鴛邪虎礦攀吏晶安季棲適甕押《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 卯夕藩識淀躲妹找齡夜憲俘雍漁蔡劑饑歐澄航弓詹辟汛水抓茸滅豬餓各哆《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 73 交班記錄 ? 在交班前由交班醫(yī)師書寫完成， ? 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 匝刊瘓傻列裂撥蔬屑維吏劑凌弊錘礁疼虜尤椰秧憂潑晝挺溶沿娶袱逃滬幢《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 74 接班記錄 ? 由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 侗纖翹掀壘回蚌夕霞靴攝楷笆嘴肆殃算鼓埔禱壞復(fù)饑敖哼錫撫鋪相憐螟抬《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 75 轉(zhuǎn)科記錄 ? 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ? 同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 ? 不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 捻刻硯聾略邊塔占拎讒賂玩賠緩攪辰趾碩該峻摔千彭碟因迷曳飯齒原辣澀《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 76 轉(zhuǎn)出記錄 ? 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 ? 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 。 邢詠是酶嫡吻貌小拎扦丘棲蛾囚逮辛漠理碘娠斷堰劃重胰天竭銘展扼匈動《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 77 轉(zhuǎn)入記錄 ? 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。