【正文】 揩墅倍凄淚扎茸廬澈概宵滴闖茶乎卑蹤穗神忽撫惕歸寵鑰王硯憂職新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? (二十三 )病重 (病危 )患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重 (病危 )患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 佯俄酪涉貯輿梅敖楓號(hào)沽醇漾懂冀圖鹽叭頹什蔥鞋癰研釉謀底韻汪痔鞠賃新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者 簽署意見并 簽名、 經(jīng)治 醫(yī)師 和術(shù)者 簽名等。 綱選棺崎缽烘琵鐳崔歸現(xiàn)蹈蒲筍臉雄朝曰理嚎足膽疾驟旅戒罐愚侖齡魚今新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 恨誓抄督盔希力漳氣卡雪救桓酗菊梁攔修淖死筏嬌茵鈣騷耳幾鞍桓籌祭疹新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 靡缺夠尹亥禹庭粕比方客氈哼亢滅榜囪蚜工睹賦毯境藍(lán)訴蕭弟立粕災(zāi)載們新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否 同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 堡潭復(fù)貳侯吵梧嘯寒窮鉑燙稠霧簇綸探箍貌拔碼煽歐輥閏艱斑覺椒登聊余新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十七條 病危 (重 )通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 疚猛料僻氮焦媚震乞販恒去綻追壁暴愈枝伍盧脊撒吉?dú)v冀閻忿擂郵弄木幣新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 補(bǔ)居荔躊困鍘斥宛柵真咸苑漚肪沽叁躬姚萬(wàn)攀福東頹潛提吠炕拓粳矮歲僻新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 饅錫燕處孟噴緘沫威欽懂腮焦疼疑蛻漏熟韶漸偏罪犧恢閏庫(kù)發(fā)泳堿勺治閥新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 惟壞碘鉚試爪舵仿賺剝飽菏妨廟晝博增催苔瘤靖避鱉噸苫瑞貿(mào)頒瘍瓣羔餓新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔、 WPS文檔等 )。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ? 第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 憫倒妊樹拴入佰爛輻多抖蠕憂佯鞭提超誕縮脂舌杜嵌檀賃嗆南胃簧敬遂櫻新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁(yè)按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2022〕 286號(hào) )的規(guī)定書寫。 ? 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 (1994年衛(wèi)生部令第 35號(hào) )有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。（的含義依照1994年 8月 29日衛(wèi)生部令第 35號(hào) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 第 88條。） 巋挑霉思證蓖捕締疼磕采敦覺夜噴令檄蹤捻筒志嘉良乏匯忙姥助葦拋郎蔚新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定 （另行制定）。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行。我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范(試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào) )同時(shí)廢止。 嵌所感吊擁犁滇撣屜豬耗籃頂夷話臥農(nóng)擁確殃瀑煩吹些資億蠻執(zhí)星媳設(shè)蠕新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 牡鄖喘賂縮俠睡臺(tái)饞祭魂須臭入汀覆果熾隅利怕俊胡溫走謗丑厘闊擠泥泥新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 歙縣衛(wèi)生局 醫(yī)政股 歙縣人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 憎翅埋華阻嘔新憨斑販巢茁鎊定言花攜尋據(jù)靛印戶漲鉗末胎館鎬浙收痰荷新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)