【正文】 診斷、手術方式、麻醉方式。 3. 患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫日期 。 新增 麻醉術前訪視記錄 1. 麻醉術前訪視記錄 是指在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估記 錄 。 2. 麻醉術前訪視 記錄可另立單頁也可病程中記錄 。 3. 內(nèi)容包括 姓名、性別、年齡、科別、一般情況、簡要病史、輔助檢查結(jié)果、手術方式、麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字 完善 麻醉記錄 1. 麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 2. 麻醉記錄應當另頁書寫。 3. 內(nèi)容包括患者一般情況、 術前特殊情況 、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、 手術方式及日期 、麻醉方式、 麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間 、麻醉期間 用藥名稱 、 方式及劑量 、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉記錄 注意事項： ，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單，由麻醉科按規(guī)定逐一填寫麻醉記錄單。 ，檢驗結(jié)果及各種特殊檢查中的重要發(fā)現(xiàn)，術前特殊治療及其結(jié)果，麻醉前用藥的名稱、劑量、方式和時間；病人到達手術室時的血壓、脈膊、呼吸、必要時記錄體溫和心電圖。 ，按要求記錄血壓，脈膊 、 呼吸； 麻醉和手術起止時間；麻醉方法 、 麻醉用藥 劑 量，主要治療包括輸液、輸血及各種藥物作 用，并準確記錄用量和時間；手術的重要操作 步驟，如開胸、開腹其他特殊事項；術中意外 情況，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。 ； 術終病人的意識、血壓、脈膊、呼吸。 ，并記錄在病 程記錄中，術后有麻醉師隨訪記錄。 新增 麻醉術后訪視記錄 1. 麻醉術后訪視記錄 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 2. 麻醉術后訪視 可另立 單頁， 也可 在病程中記錄。 3. 內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管， 有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期 。 手術記錄 是指術者書寫的反映手術一般情況，手術經(jīng) 過，手中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 內(nèi)容包括 ： 一般項目（姓名、性別、年齡、科別、病房、 病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、 手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方式、 手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)情況及處理。 手術記錄應當在術后 24小時內(nèi) 完成。應當由 手術者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時 應有手術者簽名。 手術步驟記載應詳細、真實。 注意手術記錄所錄內(nèi)容，尤其是腫塊大小，膿 液、血液的多少，病灶與周圍組織的關系，所 做的術式，應與術后病程記錄一致。 低年住院醫(yī)所寫的手術記錄，應當由當天參加 手術的最高年資的醫(yī)師審核簽名。 術后首次病程記錄 注意事項： 1術后首次病程記錄應于術后參加手術的醫(yī)生即 刻書寫， 內(nèi)容要與手術記錄一致 ，例如病變大 小、術中出血量等。 2重點記錄 術中情況 ，術后病情的變化及主要處 理措施。 3術后連續(xù)記錄 三天 病程記錄，此三天內(nèi)要有術 者或主治醫(yī)師的查房記錄。 新增 手 術安全核查記錄 1. 手術安全核查記錄 是指 由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 ， 2. 輸血的病人 還應對 血型 、 用血量 進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士 三方核對 、 確認并簽字。 修改 手術 清點 記錄 1. 手術 清點 記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液 、 器械、敷料 等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術 清點 記錄應當另頁書寫， 2. 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名 3. 將手術護理記錄改為手術清點記錄增加了血液記錄要求 輸血治療知情同意書 新增 1. 輸血治療知情同意書 是指輸血 前 ， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、 輸血前有 關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、 患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增 病危（重）通知書 1. 病危（重）通知書 是指因患者病情危重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情， 并由患方簽名 的醫(yī)療文書。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中，一份歸醫(yī)務科保存。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 打印病歷 應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印 ， 由相應醫(yī)務人員 手寫簽名 。 2. 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷 應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式 。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 3. 打印病歷編輯過程中 應當按照權限要求進行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 申請單的書寫要求： 各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包 括性名、性別、年齡、職業(yè)、科室、病室、 床號、住院號或門診號、以及患者的具體通 迅地址、聯(lián)系方式、申請醫(yī)師要簽全名，必 要時經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。 各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的 適應癥 ， 申請檢查的目的和特殊要求。 需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應在 申請單的左上角注明“床旁”或“急”字樣 申請的項目應填寫完整、明確、年齡應準確 填寫不得用“成”字表示。 需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明 扼要，即不遺漏陽性體征，同時也要記載該 項檢查相關的有臨床意義的陰性體征，已做 的輔助檢查應填寫清楚。 輸血治療： ，如抽血留置標本，并與家屬交代清所留標本的檢查項目 (肝炎系列等 )，結(jié)果報出后將結(jié)果記錄在病程記錄中。 、輸血治療 知情 同意書 ， 輸血記錄單 中所列項目， 必須逐一填寫。 。如術前核對，取血者 與輸血者必須核對。 ，對輸血 不良反應的應逐項填寫患者 輸血不良反應回報單 ，返 還中心血庫。 處方的書寫要求 內(nèi)容包括： 方 前記：醫(yī)院全名、科別、姓名、性別、年 齡、年、月、日、門診或住院號、診斷。麻醉藥品專用處方另加：診斷、住址、工作單位。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫。 ：藥名用 通用名 ， 每張 處方 不能超過 5種藥。 毒、麻、精神藥品應寫全文。不得用化學符號、自創(chuàng)自用代號、漢語拼音等。劑型、劑量、用法應書寫全面 。 、藥師、核對處方藥師、劃價員 均應簽字。 、不得涂改、若 有涂改必須在涂改處簽字，簽字清晰可辨 。 ：普通內(nèi)服藥品三日量，一類精 神藥不超過三日量，二類精神藥不超過七 日量，麻醉藥注射劑不超過一日常用量， 片劑不超過三日量，連續(xù)使用不超過七日 。 謝謝！