【正文】 瞎搬攆謊線賣堪遍溺啥鴿范蹤當(dāng)茬撈幢峻卞顱埋謙搞澄病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二十三 ） 病重 （ 病危 ） 患者護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（ 病危 ） 患者住院期間護理過程的客觀記錄 。 病重 （ 病危 ） 患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫 。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 （ 或病案號 ） 、 床位號 、 頁碼 、 記錄日期和時間 、 出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 呼吸 、 血壓等病情觀察 、 護理措施和效果 、 護士簽名等 。 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 ? 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 ? 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 ? 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 艇盧葵呵脾鵲舔零檀餅癬鉑司縫壞拒看翅嚷任燈托訟拆鄲柑蹦袖傲哩賢綽病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、 患者簽署意見 并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 （醫(yī)師） 等。 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 燃羚沮住酬腆詩隴骸系肖碗幌溫?fù)岜号咂榧拚\妨愿白昧澇頁陣手泡麥演息病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 紊燼裴藤曰碧聰毋叭鍺割竭住高反室契秘瓜袖泄惠汛樓予胰雙緒翅仔婁楞病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十七條 病危 （ 重 ） 通知書 是指因患者病情危 、 重時 ， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情 ，并由患方簽名的醫(yī)療文書 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 ， 目前診斷及病情危重情況 ， 患方簽名 、 醫(yī)師簽名并填寫日期 。 一式兩份 ， 一份交患方保存 ， 另一份歸病歷中保存 。 裳源氨卵榷寅賠央虐仙蕉閹持惱暮鴻易翱幾扁宦刑厚顆頁諄狐酒慫瓷瑣傲病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 蜘鋤誦媒穿諜撩販帆嘆畸皿崗紳帝芭咎冒紊塘提恫雅志后怪糕并鵲艇逸斷病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 茬塞櫻絡(luò)纜蓉轄憋衫槍克哆客圃塑忙泥穿巍練牢惡懲菇孵烈饞躥軀破饅查病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ? 第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ? 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 以搏氟曹粵音瘓器汗倦氟鬃菩碾瀝賢療籽闊刀鴦射捕焦哭黨坪器潘凄梁夫病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號）的規(guī)定書寫 。（ 《 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知 》 國中醫(yī)藥發(fā) 【 2022】 6號） ? 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則 》（ 1994年衛(wèi)生部令第 35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行。我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號）同時廢止。 頗賣餞漠淡制薊憑犯離幼園薛柞潘險乳多問章怠采急群愿貿(mào)儀鑄錄埠閉青病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿