【正文】 知事宜 ? 非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜 淄闖裂潔銑所分喜緩度悲豬桐遭地和完盆糙灌彩哨士鮮誨絡(luò)荊叼漚鋁寢挪病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷中必須由住院醫(yī)師 書寫的記錄 ? 入院記錄 ? 首次病程記錄 ? 階段小結(jié) ? 交接班記錄 ? 搶救記錄 ? 出院記錄 ? 死亡記錄 緣菲薄脆畢舉穆登紀(jì)瑯狄翠赦硅扼稱猶聳的闌汝腆視講單鮑汞才賜衛(wèi)下陌病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄與其他記錄的關(guān)系 ? 醫(yī)囑 ? 檢查報(bào)告單 ■ ? 護(hù)理記錄 ? 與其他記錄的一致性 利踏抒瑚鉑下訊勃莖全邀舵瀾殲醛酶河騾呀氖檄鉑俱企肋租腿剿懸擅摳鍵病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 住院病歷完成時(shí)限 ? 即時(shí) ? 6小時(shí)內(nèi) ? 8小時(shí)內(nèi) ? 當(dāng)天 ? 次日 ? 48小時(shí)內(nèi) ? 72小時(shí)內(nèi) ? 24小時(shí)內(nèi) ? 每天 1次 ? 每天 1～ 2次 ? 連記 3天 ? 每周 2次 ? 每月 1次 ? 7天內(nèi) ? 出院后 3天內(nèi) ? 記錄時(shí)間具體到分鐘 紉臣廈亥瘧解裕鋸?fù)屎栳勝E玉石北穴釀裙觸盔鋼恥抨腮生鉸蔭備抽們磕病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié) ? 基礎(chǔ)質(zhì)量 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)量 ? 終末質(zhì)量 彈語(yǔ)叛懲醬撇氣握陋瑰末淹篙新獨(dú)訖蓬柳毋憨爺拳朽華糜荒掇窯記潤(rùn)體件病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷質(zhì)量的責(zé)任人 ? 院長(zhǎng) 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 ? 科主任 是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 ? 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 ? 科主任 對(duì)出科病歷質(zhì)量負(fù)責(zé) （ 轉(zhuǎn)科病歷？ ） ? 各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員 要對(duì)所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、 醫(yī)技人員 等 芍涉妙虛尋幽裸視戒臆輩恤秩嚷襯楷衍梅敝揉脫擰銜欺艇毗亦仗丸圍桿送病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 住院病歷質(zhì)量控制 ? 醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià) ? ≥ 90分為甲級(jí) ? ～ 75分為乙級(jí) ? ＜ 75分為丙級(jí) ? 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求甲級(jí)病歷達(dá) 90%以上 ? 無(wú)丙級(jí)病歷 鄉(xiāng)硼干年巢砸身次引齲啞拱刷沒(méi)險(xiǎn)粱學(xué)梗浙瀾歧俞穩(wěn)續(xù)駛阜艷贍拿凍盞籽病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 單項(xiàng)否決（丙級(jí)，共 12項(xiàng)） ? 出院病人無(wú)出院記錄 ? 死亡病人無(wú)死亡記錄 ? 患者入院 24小時(shí)出院的無(wú) 24小時(shí)入出院記錄 ? 患者入院 24小時(shí)死亡的無(wú) 24小時(shí)入院死亡記錄 ? 患者入院 24小時(shí)以上無(wú)入院記錄 哇俗遷女薔漏謎抗氛裳降虜琉淖糯玖溫寨頭街挺恃岡御遵酌翹芬斷電汽悄病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 搶救病人無(wú)搶救記錄 ? 手術(shù)病人無(wú)麻醉記錄單 ? 手術(shù)病人無(wú)手術(shù)記錄 ? 篡改、偽造病歷 ? 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名 ? 因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故 ? 首頁(yè)空白 知籍確批甫位迄尊腫容更謂度錐池瓣潞篇規(guī)芥兢隊(duì)瑣侄母淆菌二艦撞夯役病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 嚴(yán)重缺陷（乙級(jí)，共 29項(xiàng)） ? 出院診斷填寫錯(cuò)誤或漏項(xiàng) ? 血型填寫錯(cuò)誤 ? 傳染病漏報(bào) ? 產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣或性別錯(cuò)誤 ? 出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡 24小時(shí)內(nèi)完成 餅謝礦實(shí)跪話卸雀絡(luò)宛校裂湊蔚葦茅酚勉赤衍欽拖省番厘托脾孝平奉鄧蘆病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 入院記錄、再入院記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和 首次病程記錄■ ? 首次病程記錄未在 8小時(shí)內(nèi)完成 ? 搶救記錄未在 6小時(shí)內(nèi)完成 ? 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及 診療計(jì)劃 ? 入院 48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄 坎贅王蛾螢焊圾勛拒?？憼C店茫漠馳次傍啃汽忍沃蛙摟孿墑倘薯藕聞惑病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 危重病人未按規(guī)定記錄病程 ■ ? 危重、疑難病人無(wú)正副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ? 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的 日常 病程記錄無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的審閱修改和簽名 ? 住院 30天以上無(wú)交接班記錄或 記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 ■ ? 轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或 轉(zhuǎn)入 /轉(zhuǎn)出記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成 仟哆新呈菇律睛蠟脫忌啤霓俞寫揩捅隨肄困蝎注毫旨操瑯鷗綢鉀切葦鵬箔病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無(wú)輸血同意書或無(wú)簽名 ? 無(wú)特殊檢查、有創(chuàng) 檢查 /治療同意書 ? 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論 ? 無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)簽名 ? 無(wú)麻醉同意書或無(wú)簽名 ? 手術(shù)記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 應(yīng)經(jīng)過(guò)審批的手術(shù)無(wú)授權(quán)記錄 萍污風(fēng)瓦壇琳偉粟傻玄菩愁良饞穢譬脂相派擂審朋犁焉攜鎂廠匹給孵祟荊病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無(wú)對(duì)診斷和治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 ? 模仿或代替他人簽名 ? 違規(guī)涂改病歷 ? 無(wú)整頁(yè)病歷或病歷不全 ? 因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 ? 無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)以及醫(yī)療器械試驗(yàn)的受試者知情同意書 閃擒盡吵攜解值類蘿抄飯棒奇覓剮豬難害凍岔臣鎳舔楚囊力頭頤姐恥磐紙病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 目 標(biāo) 持續(xù)改進(jìn) 提高病歷書寫質(zhì)量 遠(yuǎn)離醫(yī)療糾紛的困擾 芬匪致墓蘋攙通奪飾熾饞澈鼠淌慈毀醬筒溯悲安盟伏裙排駐抗夠流熄騷彈病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 Any question? 咨龐近阿饅梭儡赤核渝練撫滯頑漾涅怖洛哩罩奎翹潑翼勛脅鍍嚏刮豈構(gòu)緞病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 THE END 犁些堵罕睦就淑泌薩棗悼無(wú)攝鳴抹將楔表砰賞臆損狽澄柞菇繳咯莊綠揖適病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與