【正文】 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ： 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 (含會診意見 )： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 ： 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號 )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 出院記錄書寫要求 (1) 由 住院醫(yī)師 或 實習(xí)醫(yī)師 于病人出院 24小時 內(nèi)完成 一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、 手術(shù)日期、出院日期 主訴 入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查、 輔助檢查 入院診斷 出院記錄書寫要求 (2) 診療經(jīng)過 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等。 出院時帶藥藥名及用法 出院記錄的書寫要求及內(nèi)容 出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 死亡記錄的書寫要求及內(nèi)容 死亡討論的書寫要求及內(nèi)容 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑的書寫要求及內(nèi)容 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑的書寫要求及內(nèi)容 常見的病歷書寫缺陷 出院醫(yī)囑不詳細，如以 “ 出院繼續(xù)治療 ” 代替之 未詳細說明休息多久、飲食安排、帶藥（藥名、用法、用量、使用多久等）、隨診時間等 出院診斷與修正診斷不一致 首次病程記錄缺鑒別診斷與診斷依據(jù) 首頁項目填寫不全 住院病歷中的幾個 “ 診斷 ” 病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“ 初步診斷 ”字樣 病人出院 ,診斷與入院時完全一致時 ,應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫 出院診斷 若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫 修正診斷 若病人死亡，應(yīng)書寫 死亡診斷 ，并注明日期 常見的病歷書寫缺陷 診療計劃不具體，以 “ 完善各項檢查 ” 代之 進一步檢查項目應(yīng)具體寫明，如：完善三大常規(guī)、 X光片、心電圖檢查等 計劃中 “ 抗炎 ” 等主要治療措施應(yīng)寫明一、二個主要藥物 診斷書寫不規(guī)范，如：慢支、高血壓、紅斑狼瘡、蛛血、冠心病、 COPD、 SLE等 診斷一定要寫中文全稱，如使用英文則必須用中英文對照 常見的病歷書寫缺陷 入院記錄中查體存在遺漏，如咽、扁桃、雙腎等 入院記錄中遺漏 “ 婚育史 ” 、 “ 月經(jīng)史 ” 、 “ 預(yù)防接種史 ”等 出院記錄漏項 ,如主訴、入院時情況（包括主要查體）、治療原則以及具體藥物（重要治療用藥的名稱、用量、用法、使用時段等） 三級查房記錄書寫要求 病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 1） 首次查房記錄 時間 要求 病 危 者 —— 入院后當天 病 重 者 —— 入院后次日 一般病人 —— 入院后 24小時以內(nèi) 節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師 或二線值班醫(yī)師代查房 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 2） 首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 3） 常規(guī)查房記錄 病 危 者 至少每天一次 病 重 者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周 1~2次 搶救記錄書寫基本要求 病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 階段小結(jié)書寫要求 長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)