診斷學(xué)-第三篇-診斷方法及病歷書寫-資料下載頁
2025-08-16 00:08本頁面
【正文】 求（新） ： 是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔或 WPS文檔等 )。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫答名。 、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 權(quán)限要求 進(jìn)行修改 ,已完成錄入打印并簽名有病歷 不得修改。 （七）知情同意書書寫要求（新） : 是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的答應(yīng)或允諾 ,它實(shí)際上包含了知情、理解、同意或否決三個(gè)過程。 : 是指行為人在社會(huì)行為中特別是民事行為中 ,要求對(duì)對(duì)方信息的了解和知悉程度應(yīng)與對(duì)方對(duì)自己的了解和知悉相對(duì)稱 ,并在此基礎(chǔ)上選擇是否同意對(duì)方的行為的權(quán)利。 : ◇ 主動(dòng)知悉權(quán) ◇ 被動(dòng)告知權(quán) ◇ 自主選擇權(quán) ◇ 拒絕權(quán) ◇ 同意權(quán) 、治療項(xiàng)目（新） （ 1）手術(shù) （ 2）注射 （ 3）各種內(nèi)鏡檢查、治療。 （ 4）活檢 （ 5）穿刺 （ 6）超聲、普通 X線引導(dǎo)下介入治療。 （ 7）各種造影、支架置入、栓塞化療術(shù)。 （ 8）氣管插管、切開。 （ 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。 （ 10）胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)、各類清宮術(shù)、羊水穿刺等。 （ 11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。 （ 12）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸動(dòng)脈穿刺溶栓術(shù)、腦出血血腫吸出術(shù)。 （ 13）神經(jīng)封閉 （ 14）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。 （ 15）胸腔閉式引流術(shù)，肺泡灌洗術(shù)。 （ 16）心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，電復(fù)律，經(jīng)食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。 （ 17）動(dòng)靜脈瘺成形術(shù) （ 18）血液凈化治療 （ 19）腹膜透析置管術(shù)，腹水超濾回輸術(shù)，腹膜透析治療。 （ 20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。 （ 21） CT強(qiáng)化掃描 （ 22）鮮紅斑痣激光治療 （ 23）皮膚電灼、冷凍、搔刮術(shù)。 （ 24）骨折復(fù)位，骨牽引。 （ 25）其它 病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （增加） 病歷分型： 將住院患者入院時(shí)病情的輕重程度 、 診療技術(shù)的復(fù)雜程度和時(shí)限要求分為若干類型 ， 便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制 。 用途： ◇ 明確病情 、 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)； ◇ 作為質(zhì)量控制的依據(jù)； ◇ 作為衡量 、 檢查 、 分析 、 判定病案醫(yī)療質(zhì)量的 基礎(chǔ) 。 病例分型標(biāo)準(zhǔn)（增加） A型： 凡病種單純 ， 病情較穩(wěn)定的一般住院病例 。 B型： 凡急需 緊急處理 ， 但病種單純的一般急診病人 。 C型： 凡病種或病情復(fù)雜；或有復(fù)雜的合并癥 ， 病情較重的急慢性病人 ， 診斷治療均有很大難度 ， 預(yù)后差的病例 。 疑難重癥病例 D型： 凡病情危重 ， 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 。 危重病例 病例分型的確定及變更： 住院醫(yī)師 依據(jù)入院時(shí)診斷和病情而定； ； 確判斷 ， 可經(jīng)上級(jí)醫(yī)師修改 ， 并簽名確認(rèn) 。 但不包括 住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化 。 病例醫(yī)療缺陷分度標(biāo)準(zhǔn) （ 增加 ） ： 嚴(yán)重影響療效 ， 導(dǎo)致嚴(yán)重后果；違規(guī)造成嚴(yán)重后果 。 ： ◆ 影響及時(shí)診斷和治療 ， 延長療程； ◆ 違規(guī)導(dǎo)致可愈性損傷 ， 增加痛苦； ◆ 遺漏重要醫(yī)療記錄存在 潛在醫(yī)療隱患 。 ： 存在醫(yī)療缺陷 ， 未造成不良后果 。 作業(yè)與思考 一 .選擇題 A型 、 發(fā)展和演變 不包括 下列哪一項(xiàng) ？ 、 外傷史 、 遺傳病史 ， 應(yīng)禮節(jié)性地自我介紹 “ 有里急后重嗎 ？ ” 不正確 的是 24小時(shí)后完成 錯(cuò)誤的 是 的部分 X型題 、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況 、教學(xué)和科研工作的基本資料 、體查、檢查資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的
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