診斷學-第三篇-診斷方法及病歷書寫-資料下載頁
2025-08-16 00:08本頁面
【正文】 求（新） ： 是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔或 WPS文檔等 )。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印， 由相應醫(yī)務人員手寫答名。 、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 權限要求 進行修改 ,已完成錄入打印并簽名有病歷 不得修改。 （七）知情同意書書寫要求（新） : 是指當事人在完全了解知悉某種內部信息的情況下的答應或允諾 ,它實際上包含了知情、理解、同意或否決三個過程。 : 是指行為人在社會行為中特別是民事行為中 ,要求對對方信息的了解和知悉程度應與對方對自己的了解和知悉相對稱 ,并在此基礎上選擇是否同意對方的行為的權利。 : ◇ 主動知悉權 ◇ 被動告知權 ◇ 自主選擇權 ◇ 拒絕權 ◇ 同意權 、治療項目（新） （ 1）手術 （ 2）注射 （ 3）各種內鏡檢查、治療。 （ 4）活檢 （ 5）穿刺 （ 6）超聲、普通 X線引導下介入治療。 （ 7）各種造影、支架置入、栓塞化療術。 （ 8）氣管插管、切開。 （ 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。 （ 10）胎頭吸引術、產鉗助產、手轉胎頭術、各類清宮術、羊水穿刺等。 （ 11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。 （ 12）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸動脈穿刺溶栓術、腦出血血腫吸出術。 （ 13）神經封閉 （ 14）闌尾、直腸周圍膿腫經直腸穿刺抽膿。 （ 15）胸腔閉式引流術，肺泡灌洗術。 （ 16）心臟運動負荷實驗，電復律，經食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。 （ 17）動靜脈瘺成形術 （ 18）血液凈化治療 （ 19）腹膜透析置管術，腹水超濾回輸術，腹膜透析治療。 （ 20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。 （ 21） CT強化掃描 （ 22）鮮紅斑痣激光治療 （ 23）皮膚電灼、冷凍、搔刮術。 （ 24）骨折復位，骨牽引。 （ 25）其它 病例（案）醫(yī)療質量評定標準 （增加） 病歷分型： 將住院患者入院時病情的輕重程度 、 診療技術的復雜程度和時限要求分為若干類型 ， 便于臨床醫(yī)療質量控制 。 用途： ◇ 明確病情 、 增強服務意識； ◇ 作為質量控制的依據； ◇ 作為衡量 、 檢查 、 分析 、 判定病案醫(yī)療質量的 基礎 。 病例分型標準（增加） A型： 凡病種單純 ， 病情較穩(wěn)定的一般住院病例 。 B型： 凡急需 緊急處理 ， 但病種單純的一般急診病人 。 C型： 凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥 ， 病情較重的急慢性病人 ， 診斷治療均有很大難度 ， 預后差的病例 。 疑難重癥病例 D型： 凡病情危重 ， 隨時有生命危險 。 危重病例 病例分型的確定及變更： 住院醫(yī)師 依據入院時診斷和病情而定； ； 確判斷 ， 可經上級醫(yī)師修改 ， 并簽名確認 。 但不包括 住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化 。 病例醫(yī)療缺陷分度標準 （ 增加 ） ： 嚴重影響療效 ， 導致嚴重后果；違規(guī)造成嚴重后果 。 ： ◆ 影響及時診斷和治療 ， 延長療程； ◆ 違規(guī)導致可愈性損傷 ， 增加痛苦； ◆ 遺漏重要醫(yī)療記錄存在 潛在醫(yī)療隱患 。 ： 存在醫(yī)療缺陷 ， 未造成不良后果 。 作業(yè)與思考 一 .選擇題 A型 、 發(fā)展和演變 不包括 下列哪一項 ？ 、 外傷史 、 遺傳病史 ， 應禮節(jié)性地自我介紹 “ 有里急后重嗎 ？ ” 不正確 的是 24小時后完成 錯誤的 是 的部分 X型題 、病情演變、轉歸和診療情況 、教學和科研工作的基本資料 、體查、檢查資料經過歸納、分析、整理而寫成的
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