診斷學(xué)-第三篇-診斷方法及病歷書(shū)寫(xiě)(文件)
【正文】 限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅳ 級(jí)： 心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。 楊旭 /王力 修正診斷： ◇ 前提是： 以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合， 上級(jí)醫(yī)師 應(yīng)作出“修正診斷”。 主訴： 是記錄患者本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ）及持續(xù)時(shí)間 。 （ 三 ） 24小時(shí)內(nèi)入 、 出院記錄或 24小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄 ◆ 概念： 入院不足 24h出院的患者 ， 可以書(shū)寫(xiě) 24h入 、出院記錄 。 （四）病程記錄 ： 是指繼入院記錄之后 ， 對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 。 要求： 患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容： ◇ 病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 要求： ◇ 標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)答名。 （七）知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求（新） : 是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的答應(yīng)或允諾 ,它實(shí)際上包含了知情、理解、同意或否決三個(gè)過(guò)程。 （ 7）各種造影、支架置入、栓塞化療術(shù)。 （ 11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。 （ 16）心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，電復(fù)律，經(jīng)食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。 （ 24）骨折復(fù)位，骨牽引。 B型： 凡急需 緊急處理 ， 但病種單純的一般急診病人 。 但不包括 住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化 。 作業(yè)與思考 一 .選擇題 A型 、 發(fā)展和演變 不包括 下列哪一項(xiàng) ？ 、 外傷史 、 遺傳病史 ， 應(yīng)禮節(jié)性地自我介紹 “ 有里急后重嗎 ？ ” 不正確 的是 24小時(shí)后完成 錯(cuò)誤的 是 的部分 X型題 、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況 、教學(xué)和科研工作的基本資料 、體查、檢查資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而寫(xiě)成的 。 ： ◆ 影響及時(shí)診斷和治療 ， 延長(zhǎng)療程； ◆ 違規(guī)導(dǎo)致可愈性損傷 ， 增加痛苦； ◆ 遺漏重要醫(yī)療記錄存在 潛在醫(yī)療隱患 。 疑難重癥病例 D型： 凡病情危重 ， 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 。 用途： ◇ 明確病情 、 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)； ◇ 作為質(zhì)量控制的依據(jù)； ◇ 作為衡量 、 檢查 、 分析 、 判定病案醫(yī)療質(zhì)量的 基礎(chǔ) 。 （ 20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。 （ 13）神經(jīng)封閉 （ 14）闌尾、直腸周?chē)撃[經(jīng)直腸穿刺抽膿。 （ 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。 : ◇ 主動(dòng)知悉權(quán) ◇ 被動(dòng)告知權(quán) ◇ 自主選擇權(quán) ◇ 拒絕權(quán) ◇ 同意權(quán) 、治療項(xiàng)目（新） （ 1）手術(shù) （ 2）注射 （ 3）各種內(nèi)鏡檢查、治療。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ◇ 對(duì)病重患者 ， 至少 2天記錄一次病程記錄 。 ◇ 診療計(jì)劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。 : ◆ 病情變化情況 ◆ 重要的 輔助 檢查結(jié)果及臨床意義 ◆ 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) ◆ 會(huì)診意見(jiàn) ◆ 醫(yī)師分析討論意見(jiàn) ， 所采取的診療措施及效果 ◆ 醫(yī)囑更改理由 、 向患者告之重要事項(xiàng)等 。 ◆ 概念： 入院不足 24h死亡的患者 ， 可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院死亡記錄 。 特點(diǎn) ： ◇ 第 X次 住院病歷 ◇ 主訴為本次入院的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間； ◇ 現(xiàn)病史首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ， 再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史 。 （二）再次或多次入院記錄 P235（新） 定義： 患者因同一種疾病再次或多次
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