【正文】 “ 有里急后重嗎 ？ ” 不正確 的是 24小時后完成 錯誤的 是 的部分 X型題 、病情演變、轉歸和診療情況 、教學和科研工作的基本資料 、體查、檢查資料經過歸納、分析、整理而寫成的 。 疑難重癥病例 D型： 凡病情危重 ， 隨時有生命危險 。 （ 20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。 （ 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 ◇ 診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。 ◆ 概念： 入院不足 24h死亡的患者 ， 可以書寫24h內入院死亡記錄 。 （二）再次或多次入院記錄 P235（新） 定義： 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄 。 Ⅲ 級： 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 ◆ 父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況 如已死亡：注明死因及年齡 ◆ 家族中有無類似疾?。焊窝?、肝癌等 ◆ 有無遺傳病史 ◇ 精神病 ◇ 糖尿病 ◇ 高血壓 ◇ 血友病 體格檢查 P228 體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 ： 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容、表情、 檢查能否合作。 因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病 1996年 2月 17日，時年 5歲的李某玩耍時不慎從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救， 輸入了新野縣血站提供的 400CC血液 。 （ 2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ◆ 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其 法定代理人簽字； ◆ 患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員簽字； ◆ 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由 醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 ，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 ◆ 病歷書寫： 醫(yī)務人員通過 問診 、 查體 、 輔助檢查 、 診斷 治療 、 護理 等醫(yī)療活動獲得有關資料 ， 并進 行歸納 、 分析 、 整理形成醫(yī)療活動記錄的行 為 。 ◆ 病案： 歸入病案室的病歷 ， 是患者住院的全部醫(yī)療 、 護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療 檔案 。 醫(yī)學術語 ，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 記錄時間注明 : ◆ 年、月、日 ◆急診、搶險： 記錄到時、分，采用 24h制和國際記錄方式 ，如 20220105， 15： 08 ，應當由 患者本人簽署知情同意書。 （ 1）發(fā)病情況： ◇ 記錄發(fā)病的時間 ◇ 地點 ◇ 起病緩急 ◇ 前驅癥狀 ◇ 可能的原因或誘因。內容包括： ◆ 既往一般健康狀況 ◆ 疾病史 ◆ 傳染病史 ◆ 預防接種史 ◆ 手術外傷史 ◆ 輸血史 ◆ 食物或藥物過敏史等。 ： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。亦稱為 Ⅰ 度或輕度心衰。 ◇ 修正診斷寫在：入院記錄末頁 中線左側 ，注明日期并簽名。 ◆ 內容 : 包括包括姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、 入院時間 、 主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經過 、出院情況 、 出院診斷 、 出院醫(yī)囑 、 醫(yī)師簽名等 。 ◇ 擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）： 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 、字體、字號及排版格式。 （ 8）氣管插管、切開。 （ 17）動靜脈瘺成形術 （ 18）血液凈化治療 （ 19）腹膜透析置管術，腹水超濾回輸術，腹膜透析治療。 C型： 凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥 ， 病情較重的急慢性病人 ， 診斷治療均有很大難度 ， 預后差的