問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)-資料下載頁(yè)
2025-08-16 00:15本頁(yè)面
【正文】 （ 3）危重病人邊搶救邊問(wèn)診 2500年以前，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人。 病歷書(shū)寫(xiě) 1. 書(shū)寫(xiě)病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò) 3處或累計(jì)超過(guò) 10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。 病歷書(shū)寫(xiě) 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱(chēng)可以使用外文。 。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 1， ****年 *月 **日 **AM 今天，天氣晴朗，萬(wàn)里無(wú)云，我跟著主任去查房，站在病人床邊，我的心情久久不能平靜。病人笑了，主任笑了，我也笑了 …… ——某實(shí)習(xí)醫(yī)師首次病程記錄 2，患者今天胃口大開(kāi)，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來(lái)，被攔在病區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營(yíng)養(yǎng)部的膳食而對(duì)外來(lái)食物不與保證，向家屬交代如由此引起胃腸炎則醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任，家屬理解并簽字。 3，年 *月 **日 **AM 今天病人一般狀況良好， **主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了 4，目前診斷明確，但是鑒于手術(shù)和后續(xù)支持治療費(fèi)用不菲，這對(duì)患者家庭的經(jīng)濟(jì)實(shí)力提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 5， X X 患者神志清 ,精神好 ,切口長(zhǎng)勢(shì)喜人 . 6， X X主任醫(yī)師查房后指示：７床病人病情危重，應(yīng)當(dāng)急診手術(shù)，但１８床病人病情更重，先給１８床做完后再給 7床做． ，原因是 3天不能解出大便。給予果導(dǎo) 1片，大便未解出，又給 1片，還是沒(méi)有解出。請(qǐng)示主治醫(yī)師，指示再給 2片。病人服用后順利解出許多大便，目前患者感覺(jué)好極了。 ：“ ***主任查房意見(jiàn)：只能死馬當(dāng)活馬醫(yī)了?！? 初步診斷：黃疸待查，病毒性肝炎可能 追問(wèn)病史， 她說(shuō)她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊 12，一個(gè)真實(shí)的病程錄： 今天我跟主任查房。走進(jìn)病房，主任站在病床左邊，我站在右邊。主任一言不發(fā)，我也一言不發(fā)。 （實(shí)習(xí)生） 13，俺們醫(yī)院的查房記錄（也絕對(duì)真實(shí)） 主任冒著漫天大雪，步入病房，緊緊握住病人的雙手，問(wèn)道：好點(diǎn)了沒(méi)？ 14， 1個(gè)同學(xué)書(shū)寫(xiě)大病歷的時(shí)候描述乳房居然如下：“雙側(cè)乳房等大等圓”
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