【正文】 給予果導 1片，大便未解出，又給 1片，還是沒有解出。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人。 (5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大、骨骼痛等。 3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。病史采集（ History taking ） 問診內容 一． 一般資料： 11項 二． 主訴：最主要的癥狀 /體征 +持續(xù)時間（ 20字） 三． 現(xiàn)病史：主要癥狀特點 /伴隨癥狀 /有意義的陰性癥狀 /可能的病因與誘因 /起病時間 /診療經過 /病情的發(fā)展演變 /一般情況 四． 其他：既往史 個人史 婚姻史 月經史 家族史 問診內容 一般項目： 姓名 職業(yè) 性別 住址 年齡 病史敘述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍貫 記錄日期 注意：避免查戶口式詢問 問診內容 主訴（ Chief plaint）： 一． 病人感受最明顯的癥狀 二． 就診的主要原因 三． 包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀（體征）幾持續(xù)時間 主訴 一． 字數(shù) 20字 二． 所描述的癥狀一般 3個 三． 使用規(guī)范的醫(yī)學術語 四． 用病人所描述的癥狀，避免用醫(yī)生的診斷術語 五． 主訴與現(xiàn)病史相符，主訴要符合第一診斷 判斷主訴書寫正誤： 一． 發(fā)熱 3天，咳嗽 1月 二． 關節(jié)痛 10年，心悸 5年，雙下肢水腫 三． 糖尿病 3年 四． 反復左上腹痛 2年，黑便 1天 經典主訴：尿尿尿不出尿來 3天 主訴范例 一． 發(fā)熱、咽痛 2天 二． 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側胸痛 3天 三． 左乳房無痛性腫塊 4月余 四． 活動后心慌、氣短 2年，雙下肢水腫 1月 五． 反復右上腹部疼痛 4年余，大量嘔血 1小時 問診內容 現(xiàn)病史：病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。 ③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。 病歷書寫 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。走進病房，主任站在病床左邊，我站在右邊。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。 問診內容 婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況 問診內容 月經及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經時間（絕經年齡），經量，痛經，經期，妊娠 次，順產， 胎，流產， 胎，早產， 胎，死產， 胎，難產及病情。