【正文】 容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 脊柱四肢： 肛門 、 外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 專科情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 病程記錄書寫要求（ 1） 首次病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)由 住院醫(yī)師 完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、 診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計(jì)劃四部分 日常病程記錄可由 住院醫(yī)師 或 實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫。性病冶游史。 伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 如：咳嗽 、 咳痰 3個(gè)月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語(yǔ) ， 不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為 1h —— 急性 持續(xù)時(shí)間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 （ 8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （ 6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。 填寫要求： ①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫的基本要求 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷的重要性 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。 如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維 拓寬自己的知識(shí)面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力 病因診斷： 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等；外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 臨床思維的原則 臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 —— 右肺感染 —— 右上肺細(xì)菌感染 —— 右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用 (如黃疸 ) 。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷 。必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法。通過(guò)對(duì)以上資料的綜合分析，抓住主要矛盾，作出初步診斷。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。 考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。 3.“ 一元化”原則 盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 臨床診斷的種類 2．病理解剖診斷： 對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等。 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來(lái)處理 ， 如：發(fā)熱待查 （ 診 ） 腹瀉待查 （ 診 ） ， 黃疸待查 （ 診 ） ， 血尿待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。如：2022年 7月 20日下午 3點(diǎn) 8分，可寫成 20220720,15： 08。 。 2. 門 (急 )診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 ④入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。其內(nèi)容主要包括： （ 1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 （ 3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 記錄審閱者簽名 簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。在病歷中應(yīng)記述。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 生命體征： T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營(yíng)養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 皮膚 、 粘 膜 ： 顏 色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié) : 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。 ： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)