【正文】 住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 1） 首次查房記錄 時間 要求 病 危 者 —— 入院后當天 病 重 者 —— 入院后次日 一般病人 —— 入院后 24小時以內(nèi) 節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師 或二線值班醫(yī)師代查房 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 2） 首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 3） 常規(guī)查房記錄 病 危 者 至少每天一次 病 重 者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周 1~2次 搶救記錄書寫基本要求 病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 階段小結(jié)書寫要求 長期住院病歷應每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由 格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié) 。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑的書寫要求及內(nèi)容 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 死亡記錄的書寫要求及內(nèi)容 死亡討論的書寫要求及內(nèi)容 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 出院記錄書寫要求 (1) 由 住院醫(yī)師 或 實習醫(yī)師 于病人出院 24小時 內(nèi)完成 一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、 手術(shù)日期、出院日期 主訴 入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查、 輔助檢查 入院診斷 出院記錄書寫要求 (2) 診療經(jīng)過 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 ： 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 (接 )班記錄： 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院 48小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 脊柱四肢： 肛門 、 外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 專科情況： 實驗室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 病程記錄書寫要求（ 1） 首次病程記錄應在患者入院 8小時內(nèi)由 住院醫(yī)師 完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、 診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計劃四部分 日常病程記錄可由 住院醫(yī)師 或 實習醫(yī)師 書寫。 胸廓及肺：胸廓形態(tài) 、 肺部視 、 觸 、 叩 、 聽診 心：視 、 觸 、 叩 、 聽診 血管：脈搏 、 周圍血管征 。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾?。貉巡?（ 女性遺傳 ，男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。性病冶游史。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、 傷寒 、痢疾等 。 現(xiàn) 病 史（五） 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？ 結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ， 有無不良反應 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 如：咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語 ， 不能用病名代