【正文】 第 三 章 臨 床 診 斷 的 種 類(lèi)、 內(nèi) 容、格 式 綜合的臨床診斷包括： 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 室性早搏 肺心功能失代償期 肺性腦病 齲齒 。 臨床診斷思維的基本原則 實(shí)事求是的原則； “一元論”原則； 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇 診斷的原則； 首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷 ， 然后考慮功能性疾病； 首先考慮可治的疾病 ， 以便早 期及時(shí)地予以處理了； 簡(jiǎn)化思維程序的原則 。 第 二 章 臨 床 思 維 方 法 臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究 、 分析綜合 、 判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng) ， 由此認(rèn)識(shí)疾病 、 判斷鑒別 ， 做出決策的一種邏輯方法 。 第 一 章 診 斷 疾 病 的 步 驟 搜集資料 （ 1） 病史 （ 2） 體格檢查 （ 3） 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 分析綜合資料 （ 1） 仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值； （ 2） 將可靠的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的 順序羅列； （ 3） 選擇一個(gè)或可能是 2~3個(gè)主要的 臨床表現(xiàn)； （ 4） 將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一 權(quán)衡 ， 進(jìn)行排列； （ 5） 選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn) 的疾病 ， 形成診斷假設(shè) ， 如暫時(shí) 不能 ，保留幾種疾病予以進(jìn)一步 考慮 。 臨床初步診斷： 實(shí)習(xí)醫(yī)師：吳 XX 2023年 5月 17日 18： 00 診斷疾病的步驟和 臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng) ， 是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合 、 推理判斷 ， 得出符合邏輯的結(jié)論 。輔助檢查：心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)及 V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 。體格檢查：體溫：℃ 脈搏： 95次 /分 血壓： 130/80 mmHg 無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音?；疾∫詠?lái)飲食欠佳，體重有所下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約 10~30ml，無(wú)明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。（ 2023年 5月 10日 XX醫(yī)院） 病歷摘要 XXX，男性， 50歲。 專(zhuān)科檢查：無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，無(wú)杵狀指（趾），左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，無(wú)明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音 輔助檢查 心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。 肛門(mén)及外生殖器：未查。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。 腹部： 視診：腹平坦，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹及色素沉著，無(wú)瘢痕及疝。 大動(dòng)脈及周?chē)埽弘p側(cè)脈搏搏動(dòng)有力、對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則，脈率 95次 /分，無(wú)奇脈。 叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下 右（ cm） 肋間 左（ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 注：左鎖中線與前正中線距離約 。 心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起與凹陷，未見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置不明顯。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，左肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。 叩診：呈清音，肺下界位于右鎖中線第 6肋間，雙側(cè)肩胛線第 9肋間。 肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。 頸部：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。 鼻：無(wú)畸形，通氣良好，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血。 眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，粗測(cè)視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。 體格檢查 體溫： ℃ 脈搏： 95次 /分 呼吸： 20次 /分 血壓： 130/80 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，體型正常，自主體位，查體合作。家族中無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病人。配偶與子女均健康。無(wú)冶游史。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射線接觸史。 系統(tǒng)回顧 :八大系統(tǒng) 略 個(gè)人史：出生于 XX，長(zhǎng)期居住于 XXX，否認(rèn)去過(guò)流行病和傳染病地區(qū)。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病史。 既往史：平素身體健康。門(mén)診以“左肺膿腫”收住我科。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 CT檢查，回報(bào)為“左肺下葉高密度陰影有一空洞”。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類(lèi)抗生素靜點(diǎn)（具體劑量不詳）及止咳退熱藥物斷續(xù)治療一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。 住院病歷示例 姓名： XXX 職業(yè)： XXX 性別：男 住址： XXXXXXXXXX 年齡： 50歲 出生日期 :XXXX年 X月 X日 婚姻狀況：已婚 出生地： XXXXXXXXX 民族：漢 郵政編碼： XXXXXX 入院日期： 2023年 5月 17日 09： 00時(shí) 記錄日期： 2023年 5月 17日 11： 00時(shí) 主訴：咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。 家族史： 丈夫體健，子、女均健康。 22歲結(jié)婚，懷孕 3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn) 2胎，現(xiàn)一子 7歲，一女 5歲。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙、酒及其他特殊嗜好。 個(gè)人史 ：生于湖南會(huì)同縣。無(wú)青、鏈霉素等藥物及特殊食物過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。 到工種 城市記到門(mén)牌號(hào)，農(nóng)村記到村組 急危重癥到時(shí)分 成人記到 X歲，一歲以下兒童記為 X月、 X天 、 X時(shí) 現(xiàn)病史和主訴時(shí)間不統(tǒng)一 住院病歷記錄示例： 既往史： 平素身體健康。門(mén)診診斷為“甲亢”而入院。 4月 4日在本院急診體檢；心率 140177。自 2023年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期