【正文】 。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。 如病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，主要癥狀不突出時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。 一定要抓住主要癥狀“不松口”，問(wèn)深問(wèn)透。 4. 病情的發(fā)展和演變 包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，單憑一個(gè)癥狀我們無(wú)法判斷是哪一個(gè)疾病。又如慢性咳嗽，無(wú)發(fā)熱、盜汗、痰中帶血有助于排除 TB。 現(xiàn)病史 患者四天前因淋雨受涼后全身不適 ，出現(xiàn)咽痛 。 如風(fēng)濕性心臟瓣膜病要詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、咽部疼痛； 腦血管意外病人有無(wú)高血壓病史。 （七） 婚姻史 包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。 莊重 。 比如患者訴青霉素過(guò)敏，應(yīng)追問(wèn)怎么過(guò)敏？是皮試陽(yáng)性，還是皮疹，還是過(guò)敏性休克。 主要針對(duì)現(xiàn)病史。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能作為診斷疾病的依據(jù)。 問(wèn)診的方法與技巧 △ 病史采集步驟： 圍繞患者主要癥狀詢問(wèn) → 明確現(xiàn)病史的主要問(wèn)題 → 形成診斷假設(shè)（可能哪些器官系統(tǒng)患?。? → 重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)全面問(wèn)診（直接提問(wèn)）以驗(yàn)證假設(shè) → 在過(guò)去史、個(gè)人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容問(wèn)診從而進(jìn)一步證實(shí)診斷假設(shè)。 （ 九 ） 兒童 ： 多不能自述病史 ， 需家長(zhǎng)代述 。 (十二 )要注意場(chǎng)景、環(huán)境，詢問(wèn)一些涉及患者個(gè)人隱私的情況時(shí)，避免有不相關(guān)人員在場(chǎng)， 注意保護(hù)患者隱私 。 由問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 （一）完整住院病歷 (狹義）包括： 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)及生育史 家族史 體格檢查 按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 摘要 診斷 簽名 （ 二 ） 入院記錄 是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式 ，其主訴與住院病歷相同 ， 其他病史和體格檢查可簡(jiǎn)明扼要 ， 免去摘要和系統(tǒng)回顧 。 首次病程記錄 ：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”，另起一行記錄具體內(nèi)容。包括交接班記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、死亡和出院記錄等。 2. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。多食、每餐主食 200～ 240g，每日進(jìn) 4～ 5餐，仍覺(jué)饑餓。本次起病后睡眠、大小便無(wú)明顯改變。 10歲來(lái)懷化， 20歲當(dāng)工人，為汽車駕駛員，未去過(guò)外地。 不要記錄為“適齡結(jié)婚” 既往史中混有現(xiàn)病史的內(nèi)容 只要具有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和技能，了解病歷的重要性，熟悉病歷書(shū)寫(xiě)的方法和要求，認(rèn)真反復(fù)訓(xùn)練，就能寫(xiě)出合格病歷。該患自患病以來(lái)飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常，體重有所下降。吸煙史20余年，每天超過(guò) 20支，有嗜酒愛(ài)好，每天 3兩。無(wú)家族性遺傳病史。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。肺下界移動(dòng)度在左側(cè)肩胛線 ，在右側(cè)肩胛線 。無(wú)水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。 脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，量不大。胸部 CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約 3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。 臨床思維的誤區(qū) —— 常見(jiàn)誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切； 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差； 先入為主，主觀臆斷； 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。 驗(yàn)證或修正診斷 （ 1） 對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)； （ 2） 合理部署必要的化驗(yàn)與輔助檢查； （ 3） 觀察疾病過(guò)程 。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史 20余年，每天超過(guò) 20支，嗜酒。（ 2023年 5月 10日 XX醫(yī)院） 胸部 CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約 3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。 叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。 觸診：心尖搏動(dòng)位于第 5肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)約 ，搏動(dòng)直徑約 ，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未觸及心包摩擦感。 胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。 淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 婚育史： 23歲結(jié)婚，育有一子，一女。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，每天 5~6次，每天約 10ml左右。已行絕育術(shù)。無(wú)外傷史， 2023年行輸卵管結(jié)扎術(shù)，無(wú)輸血史。今年 3月以來(lái)勞動(dòng)時(shí)覺(jué)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。 、手術(shù)、各種治療操作的名稱和書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)際編碼要求 ，填寫(xiě)楣欄和頁(yè)碼 ，用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱 門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求 簡(jiǎn)明扼要 ， 重點(diǎn)突出； 一時(shí)難以確診者 ， 可暫作癥 狀代診； 應(yīng)記錄就診的準(zhǔn)確時(shí)間 。如 王蘭 /李小明 和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 5. 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 4. 字跡工整 ， 簽名清晰 。 由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)的記錄，必須隨時(shí)檢查其準(zhǔn)確性，并做必要的修改和補(bǔ)充，每次記錄均需簽名。 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 入院不足 24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉 及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，因此病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)特別注意相關(guān)的法律問(wèn)題。癥狀主次加以整理。 （十）老年人 ： 可有反應(yīng)緩慢或思維障礙等。 少數(shù)民族、國(guó)外病員、聾啞人手語(yǔ)，請(qǐng)相關(guān)人員翻譯、核實(shí)。 1病人答非所問(wèn)或依從性差往往是由于沒(méi)有理解醫(yī)生的意思，要注意判斷患者的理解程度，及時(shí)糾正。保護(hù)病人的隱私，言語(yǔ)對(duì)病人無(wú)傷害。 有無(wú)來(lái)自家庭、單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持。 問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始 ， 逐步深入 ,進(jìn)行有目的 、 有層次 、 有順序的詢問(wèn)； 開(kāi)頭關(guān)鍵的三句話： ? ？ ？ 獲得一些基本信息后 ， 再著重追問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題 您哪兒不舒服 ？ 您為什么來(lái)看病 ？ 例如： 腹痛 發(fā)熱 咳嗽 例如： 全身浮腫 皮膚黃染 頸部摸到腫塊 以腹痛為例： 腹痛多長(zhǎng)時(shí)間？ 是什么性質(zhì)的腹痛？ 腹痛位于哪個(gè)部位？ 是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？ 腹痛時(shí)還有沒(méi)有其他地方不舒服？ 以咳嗽為例： 咳嗽多長(zhǎng)時(shí)間？ 有無(wú)咳痰？ 是什么性質(zhì)的痰？ 痰是什么顏色？ 咳嗽時(shí)有沒(méi)有其他不適？ 避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)、責(zé)難性提問(wèn)； 暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式 。 （十） 家族史 問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目 個(gè)人史 主訴 婚姻史 現(xiàn)病史 月經(jīng)史 既往史 生育史 系統(tǒng)回顧 家族史 第 二 章 問(wèn)診的方法與技巧