【正文】 勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。 眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，粗測(cè)視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。 鼻：無(wú)畸形，通氣良好，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血。 口：口唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、缺齒及義齒，牙齦無(wú)紅腫，無(wú)滲血，口腔粘膜無(wú)潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。 頸部：雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。 胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。 肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。 觸診：雙側(cè)呼運(yùn)動(dòng)均等，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音，肺下界位于右鎖中線第 6肋間，雙側(cè)肩胛線第 9肋間。肺下界移動(dòng)度在左側(cè)肩胛線 ，在右側(cè)肩胛線 。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，左肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。無(wú)胸膜摩擦音。 心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起與凹陷，未見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置不明顯。 觸診：心尖搏動(dòng)位于第 5肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)約 ，搏動(dòng)直徑約 ，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未觸及心包摩擦感。 叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下 右（ cm） 肋間 左（ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 注：左鎖中線與前正中線距離約 。 聽(tīng)診：心率 95次 /分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。 大動(dòng)脈及周圍血管：雙側(cè)脈搏搏動(dòng)有力、對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，脈率 95次 /分，無(wú)奇脈。無(wú)水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。 腹部： 視診：腹平坦，雙側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹及色素沉著，無(wú)瘢痕及疝。 觸診：腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。 叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診：腸鳴音正常， 5次 /分，未聞及血管雜音。 肛門及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征陰性。 ?？茩z查：無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，無(wú)杵狀指（趾），左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，無(wú)明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音 輔助檢查 心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 。（ 2023年 5月 10日 XX醫(yī)院） 胸部 CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約 3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。（ 2023年 5月 10日 XX醫(yī)院） 病歷摘要 XXX，男性， 50歲?？人浴⒖饶撎等齻€(gè)月，咯血一周。三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約 10~30ml，無(wú)明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠?lái)飲食欠佳，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史 20余年，每天超過(guò) 20支，嗜酒。體格檢查：體溫：℃ 脈搏： 95次 /分 血壓： 130/80 mmHg 無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)及 V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 。胸部 CT：左肺下葉背段見(jiàn)一約 3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。 臨床初步診斷： 實(shí)習(xí)醫(yī)師：吳 XX 2023年 5月 17日 18： 00 診斷疾病的步驟和 臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng) ， 是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合 、 推理判斷 ， 得出符合邏輯的結(jié)論 。 診斷的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程 。 第 一 章 診 斷 疾 病 的 步 驟 搜集資料 （ 1） 病史 （ 2） 體格檢查 （ 3） 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 分析綜合資料 （ 1） 仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值； （ 2） 將可靠的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的 順序羅列； （ 3） 選擇一個(gè)或可能是 2~3個(gè)主要的 臨床表現(xiàn)； （ 4） 將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一 權(quán)衡 ， 進(jìn)行排列； （ 5） 選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn) 的疾病 ， 形成診斷假設(shè) ， 如暫時(shí) 不能 ，保留幾種疾病予以進(jìn)一步 考慮 。 驗(yàn)證或修正診斷 （ 1） 對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)； （ 2） 合理部署必要的化驗(yàn)與輔助檢查； （ 3） 觀察疾病過(guò)程 。 第 二 章 臨 床 思 維 方 法 臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究 、 分析綜合 、 判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng) ， 由此認(rèn)識(shí)疾病 、 判斷鑒別 ， 做出決策的一種邏輯方法 。 臨床思維的兩大要素： 臨床實(shí)踐 科學(xué)思維 這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程 ， 是對(duì)實(shí)踐材料整理加工 、 分析綜合的過(guò)程 ， 是對(duì)具體的臨床問(wèn)題的綜合比較 、 判斷推理的過(guò)程 。 臨床診斷思維的基本原則 實(shí)事求是的原則； “一元論”原則； 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇 診斷的原則； 首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷 ， 然后考慮功能性疾??； 首先考慮可治的疾病 ， 以便早 期及時(shí)地予以處理了； 簡(jiǎn)化思維程序的原則 。 臨床思維的誤區(qū) —— 常見(jiàn)誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切； 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差； 先入為主，主觀臆斷； 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。 第 三 章 臨 床 診 斷 的 種 類、 內(nèi) 容、格 式 綜合的臨床診斷包括： 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 室性早搏 肺心功能失代償期 肺性腦病 齲齒