【正文】 臨床思維的兩大要素： 臨床實(shí)踐 科學(xué)思維 這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程 ， 是對(duì)實(shí)踐材料整理加工 、 分析綜合的過(guò)程 ， 是對(duì)具體的臨床問(wèn)題的綜合比較 、 判斷推理的過(guò)程 。心音純整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及?？人?、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周。 聽(tīng)診：腸鳴音正常， 5次 /分，未聞及血管雜音。 聽(tīng)診：心率 95次 /分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。 觸診：雙側(cè)呼運(yùn)動(dòng)均等，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 頭顱：顱形正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。 家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，無(wú)與患者同樣的疾病。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。為近一步診斷來(lái)我院。父母均亡故，死因不明。 五官、呼吸、循環(huán)、消化、 血液系 、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無(wú)重要病史。 /min，甲狀腺較前增大。 現(xiàn)病史： 患者于 2023年 1月始乏力、怕熱、多汗。 如 20230112， 13： 30 月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)應(yīng)在數(shù)字前加 0. 活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 6. 法律意識(shí) ， 尊重權(quán)利 。 每一階段檢查或治療后的小結(jié)，階段小結(jié)（ 1個(gè)月 1次）：病歷摘要、病情變化及主要診斷及治療的更改、目前存在的主要問(wèn)題及處理計(jì)劃。 治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由； 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 （ 三 ） 病程記錄 是指繼入院記錄之后 ， 對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 。 病 歷 的 種 類(lèi) ， 包括住院病案首頁(yè) 、 入院記錄 、病程記錄 、 會(huì)診記錄 、 轉(zhuǎn)科記錄 、 出院記錄 、死亡記錄 、 手術(shù)記錄 、 各類(lèi)同意書(shū) 、 告知書(shū) 、醫(yī)囑單 、 檢查報(bào)告單 、 護(hù)理記錄單 、 三測(cè)單等 。 病 歷 書(shū) 寫(xiě) 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和； 是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 先由簡(jiǎn)單易懂問(wèn)題問(wèn)起，必要時(shí)向親友補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。 對(duì)診斷 、 預(yù)后等回答要中肯 ， 避免造成傷害 ，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾 。 如：患者訴自己患腎炎，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其癥狀特點(diǎn)及尿檢結(jié)果，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。 1盡可能讓患者充分陳訴和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的感受和情況。 從而為其提供恰當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)。 如：你為什么吃那樣臟的食物呢？ 提問(wèn)時(shí)注意系統(tǒng)性 、 目的性和必要性 ， 避免重復(fù)提問(wèn)； 避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；如心前區(qū)絞痛病人，不應(yīng)問(wèn) :“存在放射痛嗎 ?”而應(yīng)問(wèn) :“心前區(qū)痛時(shí)，還有哪個(gè)部位痛 ?” 注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。 營(yíng)造良好的問(wèn)診環(huán)境和過(guò)渡性交談 目的：縮短醫(yī)患距離 ， 取得病人信任 ，為順利完成病史采集打好基礎(chǔ)； 方法：從禮節(jié)性交談開(kāi)始； 有高度的同情心和責(zé)任感 。 實(shí)際應(yīng)用時(shí)，每個(gè)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn) 24個(gè)癥狀， 如有陽(yáng)性，再全面深入展開(kāi)。 （四） 既往史： 包括既往健康狀況和過(guò)去曾患過(guò)的疾病，特別是與本次有關(guān)的疾??； 傳染病史及傳染病接觸史、地方病史、 外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、 過(guò)敏史 、 輸血史 等。 。 出血后常有黑便 。 5. 伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。 高血壓病人飲酒或情緒激動(dòng)后后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，腦出血可能性大。 要與主訴一致。 主訴 =主要癥狀或體征 +時(shí)間 對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。如長(zhǎng)江流域的血吸蟲(chóng)??；東北、陜西等地區(qū)的克山?。荒羺^(qū)容易患的布氏桿菌病。 主要解決 2個(gè)問(wèn)題： ？ ？ 第 一 章 問(wèn) 診 的 內(nèi) 容 問(wèn)診的內(nèi)容： 即“問(wèn)什么？” 即住院病歷所要求的內(nèi)容。問(wèn) 診 (Inquiry) 問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲得病史資料的過(guò)程 ， 是病史采集的主要手段 。 問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目 個(gè)人史 主訴 婚姻史 現(xiàn)病史 月經(jīng)史 既往史 生育史 系統(tǒng)回顧 家族史 （ 一 ） 一般項(xiàng)目： 包括姓名 、 性別 、 年齡 、 民族 、婚姻 、 地址 、 職業(yè) 、 入院日期 、 記錄日期 、 病史陳述者及其可靠程度等 。 6． 職業(yè) 某些工種應(yīng)寫(xiě)清楚從事工作的年限，可供診斷參考。 應(yīng)使用一、兩句話加以概括，要求簡(jiǎn)潔扼要，一般 20個(gè)字以?xún)?nèi)。 2. 主要癥狀特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)性還是發(fā)作性、 持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。 油膩飲食是膽囊炎誘發(fā)因素。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢(xún)問(wèn)。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀指該疾病按一般規(guī)律應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀但是又沒(méi)有出現(xiàn)，如大葉性肺炎沒(méi)有出現(xiàn)鐵銹色痰，也應(yīng)該記錄，有助于觀察與鑒別診斷。 2. 2. 主要癥狀特點(diǎn) 3. 病因與誘因 4. 病情的發(fā)展和演變 5. 伴隨癥狀 6. 診治經(jīng)過(guò) 7. 病程中的一般情況 現(xiàn)病史七要素 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天。 記錄內(nèi)容按時(shí)間先后順序排列。 （ 六 ） 個(gè)人史 1. 社會(huì)經(jīng)歷： 包括出生地 、 居住地和居住時(shí)間 、 受教育程度 、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛(ài)好； 2. 職業(yè)及工作條件： 包括工種 、 勞動(dòng)環(huán)境 、 過(guò)去及目前的職業(yè) 、 對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間； 3. 習(xí)慣和嗜好： 包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣 、 飲食習(xí)慣 、 煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間 、 其他異常嗜好和麻醉藥品 、 毒品等； 4. 冶游史： 有無(wú)不潔性交史 、 有無(wú)患過(guò)淋病性尿道炎等 。 態(tài)度必須和藹 。 以便收集到盡可能準(zhǔn)確的病史。 問(wèn)診每一部分結(jié)束時(shí)可進(jìn)行歸納小結(jié)。醫(yī)生不可用主觀推測(cè)取代病人的感受。 1 問(wèn)診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作、說(shuō)明下一步對(duì)患者的要求，安排與計(jì)劃等。 （ 八 ） 殘疾患者 給予更多的同情 、 關(guān)心和耐心 ， 適當(dāng)延長(zhǎng) 問(wèn)診時(shí)間；采取多種方式交流 。 （十一）精神疾病患者 有自知力患者，問(wèn)診對(duì)象為本人，缺乏自知力患者，從患者家屬或相關(guān)人員獲得 。 病歷的意義 病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄 ，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。 2. 門(mén) （ 急 ） 診病歷 ， 包括初診和復(fù)診記錄等 。 包括首次病程及日志 。 書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)注意以下問(wèn)題： 病程記錄除了真實(shí)及時(shí)，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，病程記錄的質(zhì)量反應(yīng)醫(yī)療水平高低。