病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析-免費(fèi)閱讀
【正文】 病歷書(shū)寫(xiě)的獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞與科室獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)可以重獎(jiǎng)，罰可以重罰，并可以掛網(wǎng)公示，而對(duì)醫(yī)生本人而言，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)與個(gè)人職稱晉升關(guān)聯(lián)，比如說(shuō)在五年內(nèi)發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)有一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷的醫(yī)師可以延緩晉升或延遲聘任。二、程序患者入院及時(shí)寫(xiě)病歷下醫(yī)囑打印病歷和醫(yī)囑醫(yī)生簽名當(dāng)班護(hù)士簽名醫(yī)囑更改后及時(shí)抄寫(xiě)當(dāng)班護(hù)士簽名患者出院及時(shí)下出院醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士系統(tǒng)結(jié)賬醫(yī)生打印病歷下午當(dāng)班護(hù)士處理醫(yī)囑完整病歷交給主管醫(yī)生交給科主任簽字檢查交到回訪中心 附：出院病歷排序第五篇：把控病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量把控病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院的永恒主題，病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄病情一次；（三）門(mén)急診病歷門(mén)急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或未按時(shí)進(jìn)行傳染病、腦卒中、冠心病報(bào)告卡報(bào)告的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫(xiě)明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。（4）孕前檢查有無(wú)異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn)異常。應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT）、超聲波、放射學(xué)（X線、.）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無(wú)裂痕糜爛（輕中重）。、曾患何科疾病，特別是婦科病。有無(wú)白塊痛經(jīng)程度，時(shí)間變化，月經(jīng)情況，有無(wú)全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。嚴(yán)守病案資料保密制度。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫(xiě)論文的不得借閱我院病歷資料。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。如果是一級(jí)護(hù) 理或病重、病危等情況，測(cè)記頻次與測(cè)記要求多的次數(shù)一致。1個(gè)患者合并2個(gè)及2個(gè)以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行綜合，而 是每個(gè)病種給予1個(gè)辯證施護(hù)。（六）新生兒記錄單（一）新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。交接班無(wú)記錄。(二)、入院評(píng)估單存在漏項(xiàng)的情況。大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄。2）異常情況無(wú)記錄。新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行 整理，護(hù)理病歷滿頁(yè)及時(shí)打??；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫(xiě)分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）首次病程記錄。（4）手術(shù)醫(yī)囑。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院第三篇：婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)除必須符合住院病歷書(shū)寫(xiě)要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問(wèn)，并
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