【文章內(nèi)容簡介】 回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）入院記錄。（2）首次病程記錄。（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院第三篇：婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問，并加以重點(diǎn)描述。一、婦科病歷書寫的重點(diǎn)要求婦科病歷應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。（一）病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時間。有無白塊痛經(jīng)程度，時間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近23個月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問起病日期及持續(xù)時間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。、曾患何科疾病，特別是婦科病。,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及