【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心絞痛”，而應(yīng)該寫成“發(fā)作性心絞痛”。 1對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等于法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。 1追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過程，幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須按照先后順序記錄。 1病人答非所問或依從性差往往是由于沒有理解醫(yī)生的意思，要注意判斷患者的理解程度，及時(shí)糾正。 1當(dāng)病人陳述患某病時(shí)，應(yīng)將其主要癥狀特點(diǎn)詢問清楚，然后推測(cè)其重要性。 如：患者訴自己患腎炎，應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀特點(diǎn)及尿檢結(jié)果，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。 1 問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作、說明下一步對(duì)患者的要求，安排與計(jì)劃等。 問診的方法與技巧 △ 病史采集步驟： 圍繞患者主要癥狀詢問 → 明確現(xiàn)病史的主要問題 → 形成診斷假設(shè)（可能哪些器官系統(tǒng)患?。? → 重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)全面問診（直接提問）以驗(yàn)證假設(shè) → 在過去史、個(gè)人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容問診從而進(jìn)一步證實(shí)診斷假設(shè)。 第 三 章 特殊情況的問診技巧 （一）緘默與憂傷 觀察病人表情、目光、軀體姿勢(shì)為可能的診斷提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地詢問病人 （二）焦慮與抑郁 應(yīng)鼓勵(lì)患者講出其感受，注意其語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的各種異常的線索 （三）多話與嘮叨 提問應(yīng)限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷巧妙打斷病人無(wú)關(guān)內(nèi)容 （四）憤怒與敵意 醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認(rèn)為自己受到侮辱而耿耿于懷，應(yīng)坦然、理解、不卑不亢態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)發(fā)怒原因予以說明。切勿遷怒與他人或醫(yī)院其他部門。 （五）多種癥狀并存 注意其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)； （六）文化程度低下或語(yǔ)言障礙 語(yǔ)言盡量通俗易懂，注意重復(fù)和核實(shí)。 少數(shù)民族、國(guó)外病員、聾啞人手語(yǔ)，請(qǐng)相關(guān)人員翻譯、核實(shí)。 （ 七 ） 重危 、 晚期患者 高度濃縮病史及體格檢查 ， 同時(shí)進(jìn)行 。 對(duì)診斷 、 預(yù)后等回答要中肯 ， 避免造成傷害 ，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾 。 （ 八 ） 殘疾患者 給予更多的同情 、 關(guān)心和耐心 ， 適當(dāng)延長(zhǎng) 問診時(shí)間；采取多種方式交流 。 （ 九 ） 兒童 ： 多不能自述病史 ， 需家長(zhǎng)代述 。 技巧： 注意態(tài)度和藹 。 認(rèn)真對(duì)待家長(zhǎng)提供的每個(gè)細(xì)節(jié)，注意判斷病史材料是否可靠 。 5— 6歲小兒可讓其補(bǔ)充相關(guān)細(xì)節(jié)。 （十）老年人 ： 可有反應(yīng)緩慢或思維障礙等。 技巧： 適當(dāng)減慢進(jìn)度，耐心仔細(xì)詢問，以便發(fā)現(xiàn)線索 。 先由簡(jiǎn)單易懂問題問起，必要時(shí)向親友補(bǔ)充詢問。 （十一）精神疾病患者 有自知力患者，問診對(duì)象為本人，缺乏自知力患者，從患者家屬或相關(guān)人員獲得 。 (十二 )要注意場(chǎng)景、環(huán)境，詢問一些涉及患者個(gè)人隱私的情況時(shí)，避免有不相關(guān)人員在場(chǎng)， 注意保護(hù)患者隱私 。 （十三）病史采集不僅限于查體以前進(jìn)行，在體格檢查中。檢查后及診治過程中，都應(yīng)根據(jù)需要，加以補(bǔ)充或深入追詢，以充實(shí)病史內(nèi)容。問診完畢后，將病人所述，按時(shí)間先后。癥狀主次加以整理。對(duì)病人所提出的病名、治療用藥記錄時(shí)應(yīng)冠以引號(hào)。 病 歷 書 寫 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和； 是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷的意義 病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄 ，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。 由問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。 是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)。 病歷質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。 是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料。 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉 及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，因此病歷書寫過程中應(yīng)特別注意相關(guān)的法律問題。 病歷的意義 2023年 3月 1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 病 歷 的 種 類 ， 包括住院病案首頁(yè) 、 入院記錄 、病程記錄 、 會(huì)診記錄 、 轉(zhuǎn)科記錄 、 出院記錄 、死亡記錄 、 手術(shù)記錄 、 各類同意書 、 告知書 、醫(yī)囑單 、 檢查報(bào)告單 、 護(hù)理記錄單 、 三測(cè)單等 。 2. 門 （ 急 ） 診病歷 ， 包括初診和復(fù)診記錄等 。 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 （一）完整住院病歷 (狹義）包括： 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)及生育史 家族史 體格檢查 按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 摘要 診斷 簽名 （ 二 ） 入院記錄 是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式 ，其主訴與住院病歷相同 ， 其他病史和體格檢查可簡(jiǎn)明扼要 ， 免去摘要和系統(tǒng)回顧 。 24小時(shí)內(nèi)完成 。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄?，F(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 （ 三 ） 病程記錄 是指繼入院記錄之后 ， 對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 。 包括首次病程及日志 。 首次病程記錄 ：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 對(duì)于危重病人來(lái)不及寫病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫首次病程記錄。 日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 日志記錄的主要內(nèi)容： 患者的自覺癥狀及其一般情況； 病情變化 、 癥狀體征改變 、 新出現(xiàn)的癥狀 、 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果 ，以及對(duì)這些結(jié)果的分析； 各種診療操作記錄； 對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正，及其理由； 會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房、組內(nèi)醫(yī)師分析討論意見 。 治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由； 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 書寫病程記錄時(shí)注意以下問題： 病程記錄除了真實(shí)及時(shí)，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，病程記錄的質(zhì)量反應(yīng)醫(yī)療水平高低。 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”，另起一行記錄具體內(nèi)容。 病情危重多變者，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；重病人至少每天記錄一次，慢性病或病情較穩(wěn)定者可視需要簡(jiǎn)要記載， 1次 /23天。三級(jí)醫(yī)師查房記錄 1次 /7天，二級(jí)醫(yī)師查房記錄 2次 /7天。入院 3天（危重者 6小時(shí)）之內(nèi)必須有組內(nèi)討論及病情告知。 由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的記錄，必須隨時(shí)檢查其準(zhǔn)確性，并做必要的修改和補(bǔ)充，每次記錄均需簽名。 一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論）、手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見、病人術(shù)中情況）及術(shù)后記錄。 每一階段檢查或治療后的小結(jié)，階段小結(jié)（ 1個(gè)月 1次）：病歷摘要、病情變化及主要診斷及治療的更改、目前存在的主要問題及處理計(jì)劃。 患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐。包括交接班記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、死亡和出院記錄等。 病歷書寫的基本要求 1. 內(nèi)容要真實(shí) ， 書寫及時(shí) 。 2. 格式要規(guī)范 ， 項(xiàng)目完整 。 3. 描述要精練 ， 用詞要