病歷書寫規(guī)范和核心制度(編輯修改稿)
2025-02-10 13:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計劃 四部分 ? 日常 病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫 ? 病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少 1次，記錄時間具體到分鐘 ? 一般病人每天或隔日一次 ? 病情穩(wěn)定的慢性病患者每周 2次 病程記錄書寫要求 （ 2） ? 及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 ? 記錄 更改重要醫(yī)囑 的原因， 輔助檢查結(jié)果 異常的處理措施 ? 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 ? 有出院前一天 上級醫(yī)師同意出院 的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 病程記錄書寫要求 （ 3） ? 病危患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見 三級查房記錄書寫要求 ? 病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況 ? 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 1） 首次查房記錄時間要求 ? 病危者 —入院后當(dāng)天 ? 病重者 —入院后次日 ? 一般病人 —入院后 48小時以內(nèi) ? 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 2） 首次查房記錄內(nèi)容要求 ? 核實下級醫(yī)師書寫 ? 病史有無補充 ? 體征有無新發(fā)現(xiàn) ? 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 ? 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 3） 常規(guī)查房記錄 ? 病危者 至少每天一次 ? 病重者 每日一次或隔日一次 ? 一般病人 每周 1?2次 主任醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 主任、副主任醫(yī)師 首次查房記錄時間 要求 ? 72小時以內(nèi) （三級醫(yī)院） ? 病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求 ? 病 危 者 ——每天 ? 病 重 者 ——48小時以內(nèi) ? 病情穩(wěn)定者 ——7天內(nèi) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序 ? 主治醫(yī)師在前 ? 正副主任醫(yī)師在后 危重患者搶救制度 ? 一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持 ? 及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù) ? …… 搶救記錄書寫基本要求 ? 病情變化情況 ? 搶救時間及措施 ? 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 ? 搶救記錄時間具體到分鐘 ? 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) 據(jù)實補記，并加以注明 手術(shù)審批權(quán)限 ? 特殊手術(shù) ? 需填寫 《 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計劃核準(zhǔn)書 》，報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案 ? 重要器官的切除 ? 可能導(dǎo)致毀容或致殘的 ? 可能引起司法糾紛的 ? 疑難手術(shù) ? 被手術(shù)者系外賓、華僑 …… ? 高干、名人 …… ? …… 術(shù)前討論 ? 病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù) ? 副主任以上醫(yī)師主持 ? 術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入 《 術(shù)前討論記錄本 》 ? 病歷中 的術(shù)前討論記錄 最終討論結(jié)果 ：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)前 ? 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 ? 術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄 ? 麻醉師查看病人的記錄 ? 術(shù)前小結(jié) ? 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） ? 手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 ? 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)后 ? 手術(shù)記錄： 24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時 完成 ? 術(shù)后連記三天病程 ? 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 麻醉記錄單 ? 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 ? 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 階段小結(jié)書寫要求 ? 長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小
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