病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(編輯修改稿)
2024-10-03 14:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。(十二)搶救患者病歷記錄說明。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。(十三)死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度,必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成。科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論?？浦魅?、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)
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