《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》-文庫吧
2024-10-03 14:56 本頁面
【正文】 和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點另加?？企w檢情況。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。現(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。24小時出院記錄:,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。(二)急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報告單等。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字
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