【正文】 入院記錄書寫要求（ 1） 由住院醫(yī)師于病人入院后 24小時內(nèi)完成 一般項目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、 體力 、 體重的變化 。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 醫(yī)囑的書寫要求及內(nèi)容 常見的病歷書寫缺陷 出院醫(yī)囑不詳細，如以 “ 出院繼續(xù)治療 ” 代替之 未詳細說明休息多久、飲食安排、帶藥（藥名、用法、用量、使用多久等）、隨診時間等 出院診斷與修正診斷不一致 首次病程記錄缺鑒別診斷與診斷依據(jù) 首頁項目填寫不全 住院病歷中的幾個 “ 診斷 ” 病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“ 初步診斷 ”字樣 病人出院 ,診斷與入院時完全一致時 ,應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫 出院診斷 若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫 修正診斷 若病人死亡，應(yīng)書寫 死亡診斷 ，并注明日期 常見的病歷書寫缺陷 診療計劃不具體，以 “ 完善各項檢查 ” 代之 進一步檢查項目應(yīng)具體寫明，如：完善三大常規(guī)、 X光片、心電圖檢查等 計劃中 “ 抗炎 ” 等主要治療措施應(yīng)寫明一、二個主要藥物 診斷書寫不規(guī)范，如：慢支、高血壓、紅斑狼瘡、蛛血、冠心病、 COPD、 SLE等 診斷一定要寫中文全稱，如使用英文則必須用中英文對照 常見的病歷書寫缺陷 入院記錄中查體存在遺漏，如咽、扁桃、雙腎等 入院記錄中遺漏 “ 婚育史 ” 、 “ 月經(jīng)史 ” 、 “ 預(yù)防接種史 ”等 出院記錄漏項 ,如主訴、入院時情況（包括主要查體）、治療原則以及具體藥物（重要治療用藥的名稱、用量、用法、使用時段等） 三級查房記錄書寫要求 病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。 死亡記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 (含會診意見 )： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少 1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少 2天記錄 1次；病情穩(wěn)定者至少 3天記錄 1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者 5天記錄 1次 病程記錄書寫要求（ 2） 及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 ： 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 入院診斷 入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后 72小時內(nèi)作出。 （ 2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天） /月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 ，簡化字、異體字以 《 新華字典 》 為準，不得杜撰，消滅錯別字。 病歷書寫的基本要求 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程錄。 并發(fā)病 在發(fā)病機制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病，稱為并發(fā)病。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。 從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。通過對病情變化的細致觀察、進一步檢查及對治療療效的觀察，在臨床實踐中驗證或修正診斷。 診斷方法的重要性 1. 收集臨床資料 ①病史（ 客觀而詳細的病史資料對診斷由極大的幫助的甚至可以解決半數(shù)以上的診斷問題 ） ②體格檢查（ 在問診基礎(chǔ)上進行全面系統(tǒng)又重點深入的體檢，可解決大部分臨床診斷問題 ） ③實驗室檢查與輔助檢查 (在問診及體檢的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，使臨床診斷更及時而準確 ) 診 斷 步 驟 2. 分析、評價、整理資料得出初步診斷 分析評價 ： 病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過的真實性、系統(tǒng)性和完整性。推理有前提與結(jié)論兩個部分。 部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題 努力尋找主要診斷根據(jù) ,怎樣否定某一疾病 ,怎樣肯定某一疾病 當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣 ， 診斷不明 ， 尤其是急診重癥時 ， 應(yīng)抓住重點 、 關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象 ， 病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。急診、搶救病人必須注明時、分，采用 24小時制和國際記錄方式。 病歷書寫的基本要求 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。 （ 2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 14．專科情況 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾?。貉巡?（ 女性遺傳 ，男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。