【正文】 力 病因診斷： 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等；外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。這些疾病又有各自 特點(diǎn)為個性。 局部與整體： 局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 主要矛盾與次要矛盾： 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。 臨床思維的原則 臨床思維中應(yīng)注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 —— 右肺感染 —— 右上肺細(xì)菌感染 —— 右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。 先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了疾病的治療時機(jī)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺 Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題 努力尋找主要診斷根據(jù) ,怎樣否定某一疾病 ,怎樣肯定某一疾病 當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣 ， 診斷不明 ， 尤其是急診重癥時 ， 應(yīng)抓住重點(diǎn) 、 關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象 ， 病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 提出 1— 2個特殊的假說。 考慮幾個可能致病的原因。 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用 (如黃疸 ) 。 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的 診斷線索 (如黑便 )和 信息 去尋找更多的診斷依據(jù)。 ②歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。推理有前提與結(jié)論兩個部分。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷 。 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素 ① 臨床實(shí)踐 ： 通過各種臨床實(shí)踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。 診斷步驟 概念：就是醫(yī)生認(rèn)識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。必要時需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。 結(jié)合： 已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 歸納： 將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。 診斷方法的重要性 1. 收集臨床資料 ①病史（ 客觀而詳細(xì)的病史資料對診斷由極大的幫助的甚至可以解決半數(shù)以上的診斷問題 ） ②體格檢查（ 在問診基礎(chǔ)上進(jìn)行全面系統(tǒng)又重點(diǎn)深入的體檢，可解決大部分臨床診斷問題 ） ③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查 (在問診及體檢的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，使臨床診斷更及時而準(zhǔn)確 ) 診 斷 步 驟 2. 分析、評價、整理資料得出初步診斷 分析評價 ： 病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。 豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法。診斷步驟與病歷書寫 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。通過對以上資料的綜合分析，抓住主要矛盾，作出初步診斷。 診斷步驟 正確的認(rèn)識常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。通過對病情變化的細(xì)致觀察、進(jìn)一步檢查及對治療療效的觀察，在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證或修正診斷。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。也就是說診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 ②科學(xué)思維 ： 這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。 臨床思維的幾種思維方法 推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。 ③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 和診斷條件(如 DM)。 從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 臨床思維的幾種思維方法 ？正常范圍如何？ 、特異性、準(zhǔn)確性如何？ ？ ？ ？ 。 3.“ 一元化”原則 盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。 臨床思維的原則 首先考慮常見病與多發(fā)病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度的減少診斷過程中的周折。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 共性與個性： 不同疾病可以有相同征象，即共性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕 對的。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。 臨床診斷的種類 2．病理解剖診斷： 對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等。 4．并發(fā)癥診斷： 系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 例如： ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ： 心功能 Ⅲ 級 （ 心衰 Ⅱ 度 ） ? 并發(fā)癥 ： 腦栓塞 ? 伴發(fā)癥 ： 腸蛔蟲 基本概念簡釋 診斷 是將問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他各項(xiàng)檢查所收集到的資料，經(jīng)過歸納整理、綜合分析和推理判斷，所做出的符合病人客觀實(shí)際的結(jié)論。 并發(fā)病 在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病，稱為并發(fā)病。 臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來處理 ， 如：發(fā)熱待查 （ 診 ） 腹瀉待查 （ 診 ） ， 黃疸待查 （ 診 ） ， 血尿待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 ? 病史資料不完整、不準(zhǔn)確 ? 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) ? 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 常見診斷失誤的原因 誤診的主觀原因 病歷書寫 病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，