病史詢問、病歷書寫和診斷思維-展示頁
2025-01-29 20:57本頁面
【正文】 死亡親屬詢問死因和年齡 懷疑遺傳病，繪制家系圖 病歷書寫 病歷的種類 住院病歷 入院記錄或入院病歷 病程記錄 會診記錄 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)科小結(jié)、轉(zhuǎn)入記錄） 出院記錄或死亡記錄 手術(shù)記錄、麻醉記錄等 門診病歷 病歷書寫基本要求 內(nèi)容真實 格式規(guī)范 記錄準(zhǔn)確 書寫全面 描述精練 住院病歷 住院病歷的書寫時限 新入傷病員 ： 8h內(nèi)完成 “ 首次病程記錄 ” ， 24h內(nèi)完成 “ 入院病歷 ” 急診、危重搶救 ： 2h內(nèi)完成 “ 首次病程記錄 ” ， 24h內(nèi)完成 “ 入院病歷 ” 大批傷病員 ： 由科主任酌情規(guī)定完成時間 住院病歷的書寫內(nèi)容 主訴、病史（現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史） （同問診內(nèi)容相同） 體格檢查、實驗室輔助檢查、摘要、初步診斷、簽名 他科疾病未愈： 現(xiàn)病史另段述 (與主要診斷有關(guān) )， 或既往史（與主要診斷無關(guān)） 表格病歷： 逐項填寫，不留空格 蘭黑墨水 紅墨水： 過敏藥物、檢查陽性結(jié)果 禁忌： 涂改、偽造、撕毀、挖補、 剪貼 住院病歷的書寫內(nèi)容 首次病程記錄規(guī)定： 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷 診斷依據(jù)、鑒別診斷、診治計劃 病程記錄 一般病程記錄規(guī)定： 時 間 危重 —— 隨時記錄，至少每天 1次 一級護理 —— 每天 1次 二、三級護理 —— 每 35日 1次 人 員 住院醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師： 住院醫(yī)師紅筆修改、簽名 病程記錄 內(nèi) 容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn) 診治進行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處理 上級醫(yī)師查房：列小標(biāo)題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負責(zé)人提供事項 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)） 病程記錄 內(nèi) 容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名 出院記錄 內(nèi) 容： 病史摘要 住院情況 診療經(jīng)過 病情惡化過程 搶救經(jīng)過 死亡時間 死亡原因 最后診斷 醫(yī)師簽名 死亡記錄 再次住院病歷的書寫內(nèi)容 注明第幾次住院 ：記錄過去住院摘要及上次出院至本次入院之間的病情變化和治療情況；既往史、系統(tǒng)回顧、個人史可以省略，但如有新情況應(yīng)加以補充 ，應(yīng)按首次住院病歷格式書寫 門診病歷 門診病歷書寫要求 簡明扼要、重點突出 完善封面病人資料項 注明就診
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