病歷書寫規(guī)范和核心制度-展示頁
2025-01-29 13:45本頁面
【正文】 記錄書寫要求 ? 病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級查房情況 ? 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時(shí)，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 1） 首次查房記錄時(shí)間要求 ? 病危者 —入院后當(dāng)天 ? 病重者 —入院后次日 ? 一般病人 —入院后 48小時(shí)以內(nèi) ? 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 2） 首次查房記錄內(nèi)容要求 ? 核實(shí)下級醫(yī)師書寫 ? 病史有無補(bǔ)充 ? 體征有無新發(fā)現(xiàn) ? 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 ? 提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 3） 常規(guī)查房記錄 ? 病危者 至少每天一次 ? 病重者 每日一次或隔日一次 ? 一般病人 每周 1?2次 主任醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 主任、副主任醫(yī)師 首次查房記錄時(shí)間 要求 ? 72小時(shí)以內(nèi) （三級醫(yī)院） ? 病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求 ? 病 危 者 ——每天 ? 病 重 者 ——48小時(shí)以內(nèi) ? 病情穩(wěn)定者 ——7天內(nèi) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 不同級別上級醫(yī)師首次查房時(shí)間順序 ? 主治醫(yī)師在前 ? 正副主任醫(yī)師在后 危重患者搶救制度 ? 一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持 ? 及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù) ? …… 搶救記錄書寫基本要求 ? 病情變化情況 ? 搶救時(shí)間及措施 ? 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 ? 搶救記錄時(shí)間具體到分鐘 ? 如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 手術(shù)審批權(quán)限 ? 特殊手術(shù) ? 需填寫 《 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書 》，報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案 ? 重要器官的切除 ? 可能導(dǎo)致毀容或致殘的 ? 可能引起司法糾紛的 ? 疑難手術(shù) ? 被手術(shù)者系外賓、華僑 …… ? 高干、名人 …… ? …… 術(shù)前討論 ? 病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù) ? 副主任以上醫(yī)師主持 ? 術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入 《 術(shù)前討論記錄本 》 ? 病歷中 的術(shù)前討論記錄 最終討論結(jié)果 ：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時(shí)間等 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)前 ? 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 ? 術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄 ? 麻醉師查看病人的記錄 ? 術(shù)前小結(jié) ? 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） ? 手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 ? 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)后 ? 手術(shù)記錄： 24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí) 完成 ? 術(shù)后連記三天病程 ? 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 麻醉記錄單 ? 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 ? 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 階段小結(jié)書寫要求 ? 長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 ? 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計(jì)劃 ? 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié) 出院記錄書寫要求 (1) ? 由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期 ? 主訴 ? 入院時(shí)情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） ? 入院診斷 出院記錄書寫要求 (2) ? 診療經(jīng)過 ? 出院診斷 ? 出院醫(yī)囑 ? 出院時(shí)需向病人交代的 出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指
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