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正文內(nèi)容

病歷書寫(崗前培訓(xùn))-展示頁

2024-11-21 22:00本頁面
  

【正文】 流血、疼痛 系統(tǒng)詢問:發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征:鑒別診斷 客觀如實:忌主觀揣測、評論 分段敘述:多種疾?。ㄝ^重要),過去史:疾病已痊愈——從簡記載 疾病未痊愈——從實記明 較重要傷病——歸現(xiàn)病史 內(nèi) 容: 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術(shù),個人史:出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史:健康狀況(父母、兄弟、姐妹、子女) 類似疾病 遺傳疾病,體格檢查: 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出 檢驗及其他檢查:入院前重要檢驗 入院后24h內(nèi)主要檢驗,小 結(jié)(100 —— 300 字) 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗,初步診斷: 主病在先,次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名,后記其它 最后診斷: 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名,入 院 記 錄,一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同 既 往 史:簡單扼要 個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史 家 族 史:可靠性 體格檢查:寫成一段 ??茩z查:另寫一段 實驗室及其他檢查 診斷以及簽名 診療計劃: 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項目、 完 成 日 期、治 療
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