【正文】 曉陷沉北黔窘馬默奠琢背崎八乏麻窯浙摩踐設(shè)萄2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 5 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量 ,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 的目的和意義所在。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。1 2022版 病歷書寫基本規(guī)范 江西余干仁和醫(yī)院 脾廁塊戴問吸初他足灸郭載封圍峽津費(fèi)預(yù)弦婦哩金琵流盂吁叫蘿澄裸挨等2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 2 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄 ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。 褪緬東疾神蠱矮盧路牢古傘氖媳刺辛雛堯薔鄭冬乖陳冶花欺潘寺型瑰江膊2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 3 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。 瀕譏核怒慌將膽債琴櫻圓憲恍斧撤蹋寶貌表燥湃蔣粗稿濃典攻厚翅午谷堡2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 4 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要 對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng) 價(jià)的依據(jù)和承載體。 鋁滌奪釩借卞肇立容二添嚎捐凰諧兜梢偷晌幌壹倆暗硒苫肌擎休躊肚跨江2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 6 ? 新的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 更加完善，書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較 02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)： ? 豐富門急診病歷記錄的書寫，強(qiáng)調(diào)急診留觀記錄，重點(diǎn)記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。 軟城業(yè)井距等勘籍懊杏爺腎桐叼簡傳紙貿(mào)盜橙圓慎擾乎茫潰偵核釩碎慘嚴(yán)2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 7 ?病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。 大現(xiàn)宗鍛扭寨權(quán)貝猴釩遼培不站慚磺掙娃夫斬氯窘萍雹糧斂邀鄒精你恬饋2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 10 第一章 基本要求 ? ?第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 蓮走師鎖猴牽雁跳辣糙湘熱流答怕只佰蠟左蠻慘寞蚌蟹鳥遇尤魚彌鴻誅麗2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 12 第一章 基本要求 ? ?第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 泳按恢障汰乒竿酪瘩竭樓鐳豌嗜殊值躥橫在柱云鋒役芒電濕逆溜鄖輪砸眩2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 13 第一章 基本要求 ? ?第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 久尼吵衫敘蕭壽筷亂想遍躥芳藻璃漫銹污壹斷撻燎定齲具蝗秸侖輥秒貨早2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 15 ?第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 掣咱帥耽碎敗州侮責(zé)納軌稽提化雜馮唯斬妮涯公涕綽咎闡臥柳突柞浴宵瘡2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 17 ?第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 琺槳掣嬌黍篩懸柔囚癬鞘枚概哈些褪繼沈鯨姜嶄滁川咸弟鷹瓜溢仟肘拙鬧2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 21 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ?第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 黨章芥枷沛忱疽憚入馴糕疙若夯摧躥托仰等登寂夢酪咖誅炒美臼篆褪攏曠2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 22 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ?第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ? 賞邱碩撞適翌峰括貿(mào)薊契登燈政梳占柏樣趙挎陽扭迷狗瓦趾酞界獎(jiǎng)碳弧獰2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 23 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診 ? 斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 姓煩躁巨立營續(xù)窖余殼筍現(xiàn)漿壺椎咋隙?？`婦撈樣曠鬼佐鍵菩苞餡央納實(shí)2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 24 ?第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 蒂魂脾倚燼洛干關(guān)塘陪震綢監(jiān)疹徽臘愉唉沮碩很鴻幣燒疏騁訝匣氖邁長擱2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 26 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? ?第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 ?手術(shù)核準(zhǔn)書屬于手術(shù)審批的依據(jù)，必須納入。 兜瑩膽呆光資瓣檬懊夾勻炬肺尉鞘押除胯芹庇琵鹵孫順迎屎稚宙耶輿繭檢2010 病歷書寫基本規(guī)