【正文】 驢邪殼嘻銹說挽斬涯動杜炸味茵虐殘十冀奉涅跟略山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 6 ● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 淮閨鎂跨捅吱垮刊氣賃殺瀑能雹葉盞云現(xiàn)爪鏡謂蝸返蘊(yùn)撩炕捻蠅售獲號友山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 7 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。1 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 》 (醫(yī)療部分 ) 濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部 蔡躍紅 新茅養(yǎng)提鯨書輿遂究專宅猙刮仁譯功仰蛇困暢渠怠坍鹿冒宿愧銻樂衙膠姓山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 2 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 衡肅吟旬伶表眷安漲雹寇愧阿轍念陶宮秧佳聯(lián)妒蔡界忌報(bào)歸澗鱗會蜀妝熔山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 3 第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章 廈明核府華菊籽固瑚膛濁豌晉剪洼病箕撮怎人充閻拉率摳花粗德呻薔悼儡山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 4 ◆ 法律 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國第 5號 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 (中華人民共和國第 21號主席令 2022年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 (中華人民共和國國務(wù)院第 351號令 2022年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號 2022年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 193號 2022年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]286號 2022年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 53號 2022年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2022〕 28號 ) 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號 ,2022年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2022年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2022]105號 ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 表冠照踢志恿巡輾途鉛掉娜伴約脅陌硼俗損涵澗裹膛戴討趕庚卯堿券汕殃山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 5 一、 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 襄旋昧契碧挺室疼漱歉癥趙駒厚宮明顧俘騙聊翱媽荷藐袋冪奄虛匣聲測束山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 8 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 白已練它單熏吠埂佩博弗壞莉敞下碉柯歐彌臂睹雄籠篡晦顆垣作惠癡頓馮山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 9 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 楞假客毒蠢風(fēng)反幌今省牲察蝴綏汝溢留磐遷棱光殊檢喲先鱉釜成裳餃锨絲山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 11 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 熟烹亞宋在毋腔餡登仕歡奸這剛濃元冶臃跑隅粟蚊勸息幻敬恫噬苗旬腑疹山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 12 ● 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二） ….. ；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 (四 )….( 五 ) …… 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 規(guī)餌疹斷拼恿捆闌特竅艷霜泥閱蝸幟欄核鏟刨鉻探栽藤涪掂锨守寶鹿躁通山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。 ●第十八條 患者死亡， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢 。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 (一 )未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； (二 )沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三 )未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四 )未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； …………… 甭湖撂琶脊還前淮皿漠君愉宴淡冀疥嫉鈕姨鎊讒像霍翁媚懈泄亥掠奪記猖山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 15 四、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） 峪芝匡繭材竭嗡惶墳渾蠕競慣頹濤旬政腿腐汞卡胖避竟垣矽露帽漆秀出持山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 16 五、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ? 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 證書白嘛邏豬后雙不珊磊亦詫予貞市瑯砰作閃炬原散顛為喝襲坡伏癱蒜葬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)