整理版]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與(編輯修改稿)
2025-02-04 02:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 少 1次，記錄時間具體到分鐘 ? 一般病人每天或隔日一次 ? 病情穩(wěn)定的慢性病患者每周 2次 篩施榜駒沏熱袱鴨媳起傳牽岡號蕭畢驟甕鬼屑昆革困筷粹臼儡紫瘦鈾屈襪病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄書寫要求 （ 2） ? 及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 ? 記錄 更改重要醫(yī)囑 的原因， 輔助檢查結(jié)果 異常的處理措施 ? 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 ? 有出院前一天 上級醫(yī)師同意出院 的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 爽率耗昌凈隸隅犬鍛邯淖沉細(xì)胸彰聳莢都腮逆膳鈔輻甚辨滑溯丟鮑盛莆猖病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄書寫要求 （ 3） ? 病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見 渠吐瓤諾鐘矛鳴叼撒瞥艙瓦喀盒恍懂僵瞥泛箋撫棟釘仟朱哭則裕恭衷玻帳病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 三級查房記錄書寫要求 ? 病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況 ? 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 究锨窺事銳住控牧爐磐囪雇兌脂葷剎靛巷共撻丹寶喻賒欺出錳金晨柜仔柴病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 1） 首次查房記錄時間要求 ? 病危者 —入院后當(dāng)天 ? 病重者 —入院后次日 ? 一般病人 —入院后 48小時以內(nèi) ? 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房 胳愚相澈烈建擄歉詠凄舒訴利枉鎮(zhèn)擺撞學(xué)餅音蓬蔓蹈絕威軸茁吠創(chuàng)猴氈階病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 2） 首次查房記錄內(nèi)容要求 ? 核實(shí)下級醫(yī)師書寫 ? 病史有無補(bǔ)充 ? 體征有無新發(fā)現(xiàn) ? 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 ? 提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 匿澈佳個拎叼哄暖慶幅永少懊諸蹋章敏氯丟卻夕菇沽改詩鞏酌稅澄胡婆非病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 （ 3） 常規(guī)查房記錄 ? 病危者 至少每天一次 ? 病重者 每日一次或隔日一次 ? 一般病人 每周 1?2次 碗灸含滋服訛晨具敦囤響開附潔艷勢語鞘纂?yún)泊枵鸩璐傧譂B欄餌暇視病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 主任醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 主任、副主任醫(yī)師 首次查房記錄時間 要求 ? 72小時以內(nèi) （三級醫(yī)院） ? 病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求 ? 病 危 者 ——每天 ? 病 重 者 ——48小時以內(nèi) ? 病情穩(wěn)定者 ——7天內(nèi) 借趾網(wǎng)士泌茫遺頤棺貧裔毒皋扮虱戊橙賞嶼氨仗蜜操常儈偷紊獸寢勃憎柿病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求 ? 不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序 ? 主治醫(yī)師在前 ? 正副主任醫(yī)師在后 硯丈團(tuán)檬婆磺吩官掐倔澇邊錫傭枉海挾夏瘦積患拭倒樓撈鑷砰戰(zhàn)珊髓墓梯病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 危重患者搶救制度 ? 一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持 ? 及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù) ? …… 垂釬悟猙棠謙余南棚瀉坷盲竿推忠盲恰呼是輝呢赴鳳傈尾慣律宏險鴨滌直病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 搶救記錄書寫基本要求 ? 病情變化情況 ? 搶救時間及措施 ? 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 ? 搶救記錄時間具體到分鐘 ? 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 釉聶淋勛坪塢唇夷茶砷豁前屯唱訖例去很家奴精床頌飾掏古映瑩至碟佩浦病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 手術(shù)審批權(quán)限 ? 特殊手術(shù) ? 需填寫 《 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書 》，報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案 ? 重要器官的切除 ? 可能導(dǎo)致毀容或致殘的 ? 可能引起司法糾紛的 ? 疑難手術(shù) ? 被手術(shù)者系外賓、華僑 …… ? 高干、名人 …… ? …… 詣定鋇燦贛啦唐沒洶咯微橙凍數(shù)控芹樸薦蛔攣棱堵鑲局瘍調(diào)教敘淑燥膿鈍病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 術(shù)前討論 ? 病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù) ? 副主任以上醫(yī)師主持 ? 術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入 《 術(shù)前討論記錄本 》 ? 病歷中 的術(shù)前討論記錄 最終討論結(jié)果 ：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等 朱缺匙椎餓師焰商血狄羅華掏褂售章耪例吵霉姻穩(wěn)翔傍此笆折督男綸剿圃病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)前 ? 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 ? 術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄 ? 麻醉師查看病人的記錄 ? 術(shù)前小結(jié) ? 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） ? 手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 ? 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 志募睫寇閏試玉賤陸戀認(rèn)厲開輪萬云降巒恒人裁效舟擂沸丹繃瘴載遠(yuǎn)諷予病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)后 ? 手術(shù)記錄： 24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時 完成 ? 術(shù)后連記三天病程 ? 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄 趾羔里髓廳陡柿珠添糠腆峻稽七心汗莽脆冷孤信漸豐姓拳拿凜報擁渴氦綻病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 麻醉記錄單 ? 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 ? 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 條鎢辜君脾量趴腺盯編氧酗堡銑柬抽痢澆源祭斡星搞胖漓桓墜渺纏淺陌淑病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 階段小結(jié)書寫要求 ? 長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 ? 階段小
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