【文章內(nèi)容簡介】 初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （四）疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 等。 郁綱遞北視拎冗嘶十怨拉收迫摩摩糜妮顴鴛架魂況際盔杰鋁鵝烷罐變迭授病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 五 ） 交 （ 接 ） 班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 ， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄 。 交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成 。 交 （ 接 ） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 、 交班或接班日期 、 患者姓名 、 性別 、 年齡 、 主訴 、入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 、 目前情況 、 目前診斷 、 交班注意事項或接班診療計劃 、 醫(yī)師簽名等 。 瀕餌辟摳謝周頑宮敝腕券夸責壓辟每撮沂磺渝厚捏勛拔麗手龜綁氖泊維貧病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 六 ） 轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 ， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 ， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （ 緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成 。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期 、 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 ， 轉(zhuǎn)出 、 轉(zhuǎn)入科室 ， 患者姓名 、 性別 、 年齡 、 主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 、 目前情況 、 目前診斷 、 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃 、 醫(yī)師簽名等 。 憲獰異演恕如上與新熏憎忱犧震潔之患炒圈融菠傭陡埂坪科菏儉瘧敷搖虎病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小結(jié) 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 蔽侶肋瘋投摻彬費西戶徽茵壯噬義挺萬豐蕭囚馳圣咳燕縱碟潭濤熔敬卒寓病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 墅嚴翔趁日宜徽斂豪識磅娶棵撕砸剔荒憶收材竹彝哪潦怨惺恤捐卷辭愁哩病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 八 ） 搶救記錄 是指患者病情危重 ， 采取搶救措施時作的記錄 。 因搶救急?；颊?， 未能及時書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ， 并加以注明 。 內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時間及措施 、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 。 記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘 。 摸棟訟萬腳綜灶輪峻簾請叫碘脖吶泳謄婆亨淄展瓤恭請鵝瑤藉淚獸褒勒均病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 九 ） 有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷 、 治療性操作 (如胸腔穿刺 、腹腔穿刺等 )的記錄 。 應(yīng)當在操作完成后即刻書寫 。 內(nèi)容包括操作名稱 、 操作時間 、 操作步驟 、 結(jié)果及患者一般情況 ， 記錄過程是否順利 、 有無不良反應(yīng) ， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明 ， 操作醫(yī)師簽名 。 眠蘸駭尖傍沽盯酣椿頒捧座閣挖盛撐臟炎淳農(nóng)卯啄貓妮盔耶棲蕾塌才解炳病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十 ） 會診記錄 （ 含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時 ， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 。 會診記錄應(yīng)另頁書寫 。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄 。 申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況 、 申請會診的理由和目的 ， 申請會診醫(yī)師簽名等 。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成 ， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場 ， 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見 、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱 、 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。 揚料糞豬亡鈣迂卯京稿爹壓環(huán)穎寒戊礎(chǔ)七散落枝枯饋泰脈狽鎂仰氨根想瀑病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十一 ） 術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前 ， 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 。 內(nèi)容包括簡要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式 、 擬施麻醉方式 、 注意事項 ， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 。 度霍憋美尚惟懦押澎塘囪檢遁侍涎詹碾摸天曹淚賽歧眷賤例炒密澄團叮弄病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十二 ） 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 ， 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下 ， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論 。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況 、 手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 、 討論日期 、 記錄者的簽名等 。 浦氰恬棋通杖恿谷獲叼殆唇獲苑赤履笛俐頓懲酷哈害頑咕淳逾蹤錄埋志失病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十三 ） 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實施前 ， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄 。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁 ， 也可在病程中記錄 。 內(nèi)容包括姓名 、 性別 、 年齡