中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-02-04 01:08 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第五： 對(duì)急診病歷書寫提出了具體要求。 新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。） 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第六： 對(duì)病情記錄作出了具體要求。 這是病歷書寫的核心部分。新版第二十三條從 23個(gè)方面用大篇幅做了詳細(xì)規(guī)定。和舊版相比在 15個(gè)方面有修改。 湖南省中醫(yī)藥管理局 一是明確規(guī)定中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 二是首次病情記錄的三個(gè)內(nèi)容具體化： ① 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ② 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 ③ 診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 三是日常病程記錄時(shí)間段縮至 3個(gè)，取消了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄的規(guī)定。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 要求日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 四是疑難病例討論記錄要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。 五是對(duì)搶救記錄時(shí)間作出明確規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1