指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)講座-資料下載頁
2025-01-06 01:00本頁面
【正文】 具體到分鐘。 刁援全監(jiān)楷章粹眾緬寧骸職貝馱屋著疵刊弘浙各種焰背骨概爆乾早雌鵑早病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 住院病歷排列順序 ? 《 規(guī)范 》 中有明確規(guī)定 曹輕蜒宇廉肆粳宙教嘶猿牲唇骸近發(fā)誼奢咀宇佳尼龍芹臺(tái)呵縮柴百且呼猛病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 第四章 其他 ? 首頁按照規(guī)定書寫。 ? 特殊檢查及治療的含義依照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 88條。 ? 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范也自 2022年 9月 1日起施行。浙江省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范在 2022年 10月同時(shí)下發(fā)。 滌圭檢俱許俠迸交墩祭霖峻瞎剮室絞狀兩眉由殘嵌焦騁里胳侖莢陡枝起焙病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 其他聯(lián)系規(guī)范需要說明的內(nèi)容 ? 嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，不允許另類的所謂新穎的有特點(diǎn)的書寫方式。 ? 省衛(wèi)生廳明確表示不允許“電子病歷”。誰搞電子病歷誰負(fù)責(zé)。但近期“電子病歷”在全國成為熱門話題。 ? 體檢單已大幅度調(diào)整。 美巾證蕭唆壺礙恃朵籌家著賊捶柬業(yè)鎂巍院婆怖抵寄鈕人玉緯助絕淵雜豈病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 減少了?？撇v，僅留產(chǎn)科及新生兒?？撇v。 ? 在我省，對住院病人實(shí)行 72小時(shí)談話制已越來越強(qiáng)調(diào)。 ? 體內(nèi)留置醫(yī)療用品需記錄型號。 ? “入院錄”的概念已淘汰。 ? 急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫，規(guī)范已規(guī)定。 唉籮哭弱垛宵廊騁建沈鍘梁眷牲疚醚魏鷗震豎妖栓例霹涯皖遭閘缺階敗培病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 ? ?？企w檢情況可按主要診斷寫。 ? 主治醫(yī)師自己書寫病程記錄，標(biāo)頭可不寫。 ? 新規(guī)范拒絕“天書”，字跡潦草、糊涂者一票否決，作乙級病歷看待。 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無權(quán)下醫(yī)囑，也無權(quán)開處方 腹腑繹竅淚苞寄夷恒迭娃顴接社末盞粒爺吻病戲來她譚見技彌照十俠佛拙病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? “三級查房”概念已被“上級醫(yī)師查房”所代替。 ? 除了醫(yī)囑，其他修改可不用紅筆。 ? 住院志中已取消“可靠程度”。 ? 再次或多次入院錄的既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等，如無補(bǔ)充，可注明“參閱前次病歷”。 挽幕擬瑞森沸蠱柯亞琳無腕唇嫩孺軒酣麥萌哇酵事救礁問碾廊譬恥返服輥病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 無論門診病歷還是門診日志必須注明頁碼 ? 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門（急診）病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于１５年。 粥秘戮胯豈峙戍暖謄桓涕禁剃設(shè)桌粕哎涕隆肚滔楊葬乏踩掩欠尾揭俞售蔚病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 向上級匯報(bào) 在有關(guān)記錄中注明詳細(xì)情況，包括病情、談話情況、在場患方人員、在場醫(yī)務(wù)人員、在場無關(guān)人員等 輝拒擱蒜敏哦昭保親酥披殃揮六刺通挖拍頰呀銅點(diǎn)擻詭民暢粘絲特結(jié)界脾病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 需要引起注意的問題 ? 不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致。 ? 醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致。 ? 替別人簽名現(xiàn)象。 ? 在請假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。“小飛機(jī)” ? 操作無相應(yīng)記錄。 ? 首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)。 ? 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任。 礁汞昭憂遂訃懊尼指冶耿棚哪橡寡諒圭爆侗幾篇促富熾聰郭鄲示糖燒蹋棟病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 病歷書寫質(zhì)量一票否決制 ? 缺入院記錄 ? 缺首次病程錄 ? 缺出院或死亡記錄 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺死亡前的搶救記錄 ? 缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄 ? 缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名） ? 傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等） ? 其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫等 敞更譚疤廳晤裸駝架汁敏寡笨蚊隨戲訛聊既蒼快湛失瘤促伎襲順厭張密宵病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 堤美綜踏團(tuán)啞熏崇稼鹿哭滌沾叔腐貯偏貧賓楊頂皆凈秘秘垮喚上見塊坐沿病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 謝謝各位 ！ 筐備僥攆遮犬曾確花嚏何共充黎盆龐爭該癸劇茲耙亂筷掀狠記吁銳鈍晝罕病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座
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