住院病歷檢查評分標準-資料下載頁
2024-11-04 00:27本頁面
【正文】 重)通知書應發(fā)未發(fā)5．*選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6．拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應知情同意書無相應知情同意單項否決7．患者病情或診療有重大改變但無相關(guān)協(xié)議書時，應簽署醫(yī)患溝通記錄無醫(yī)患溝通記錄填寫有缺項或溝通內(nèi)容不詳實8非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書單項否決非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑單及輔助檢查51．每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確2．醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容3．每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間應在手術(shù)醫(yī)囑時間之前術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間在手術(shù)醫(yī)囑時間之后5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具6．手術(shù)離體標本有病理醫(yī)囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）手術(shù)離體標本無病理醫(yī)囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）7．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果8．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查10．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致11．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記12．輔助檢查報告單放置準確無誤輔助檢查報告單粘貼或放置錯誤單項否決13．檢驗單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，采用國際單位或權(quán)威學術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，有雙簽字。缺項或不規(guī)范14．病理診斷報告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號；（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容；（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間；（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。缺項或不規(guī)范15．影像診斷報告要求一般項目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語；影像學診斷，診斷與描述相符；報告雙簽名（超聲、急診報告除外）缺項或不規(guī)范16．*住院期間檢查報告單完整無遺漏*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則5書寫基本原則51．*嚴禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項否決2．*已完成錄入打印的病歷不得修改*打印完成的病歷修改單項否決3．各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤5．*醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致單項否決6．醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致8．*病歷內(nèi)容應客觀準確不得互相矛盾*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項否決護理文書5項目齊全、記錄完整、規(guī)范，無缺頁一處不符合要求缺頁單項否決評價結(jié)果說明簽名與日期僅供參考
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