住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁(yè)
2024-11-04 00:27本頁(yè)面
【正文】 重)通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)5．*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)*放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)單項(xiàng)否決6．拒絕治療、自動(dòng)出院、外出告知等需簽署相應(yīng)知情同意書(shū)無(wú)相應(yīng)知情同意單項(xiàng)否決7．患者病情或診療有重大改變但無(wú)相關(guān)協(xié)議書(shū)時(shí)，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄無(wú)醫(yī)患溝通記錄填寫(xiě)有缺項(xiàng)或溝通內(nèi)容不詳實(shí)8非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)單項(xiàng)否決非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑單及輔助檢查51．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容3．每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之前術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之后5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開(kāi)具6．手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報(bào)告單（提前出院的病程記錄中有記錄）手術(shù)離體標(biāo)本無(wú)病理醫(yī)囑或報(bào)告單（提前出院的病程記錄中無(wú)記錄）7．住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果8．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查10．所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致11．輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記12．輔助檢查報(bào)告單放置準(zhǔn)確無(wú)誤輔助檢查報(bào)告單粘貼或放置錯(cuò)誤單項(xiàng)否決13．檢驗(yàn)單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，有雙簽字。缺項(xiàng)或不規(guī)范14．病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門(mén)診號(hào)和（或）住院號(hào)；（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容；（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間；（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。缺項(xiàng)或不規(guī)范15．影像診斷報(bào)告要求一般項(xiàng)目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；影像學(xué)診斷，診斷與描述相符；報(bào)告雙簽名（超聲、急診報(bào)告除外）缺項(xiàng)或不規(guī)范16．*住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏*缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書(shū)寫(xiě)基本原則5書(shū)寫(xiě)基本原則51．*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2．*已完成錄入打印的病歷不得修改*打印完成的病歷修改單項(xiàng)否決3．各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名4．病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全(姓名、病案號(hào)等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號(hào)等)填寫(xiě)不完整或信息記錄有誤5．*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決6．醫(yī)囑所開(kāi)具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致8．*病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決護(hù)理文書(shū)5項(xiàng)目齊全、記錄完整、規(guī)范，無(wú)缺頁(yè)一處不符合要求缺頁(yè)單項(xiàng)否決評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明簽名與日期僅供參考
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