醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc-資料下載頁
2025-07-17 20:56本頁面
【正文】 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，扣1分/項（處）。，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。出院（死亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。~3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時間不明確，分；注意事項不全扣1分。，扣2分。，缺扣5分。＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。住院期間輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。，扣1分/項（處）。，扣2分/次。（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。醫(yī)囑單31）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。3）每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名。，扣1分/項（處）。診治合理性準(zhǔn)確性51）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。3）入院與出院主要診斷符合。，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。，扣3~5分。書寫基本要求21）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確。3）病歷嚴(yán)禁拷貝錯誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計超扣。4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。~2分。頁碼標(biāo)示錯誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。、報告，一處超扣15分，可累計超扣。，一頁扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。浙江省病歷質(zhì)控中心制訂 檢查者 檢查日期 8 / 8
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