醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc(存儲版)
【正文】 的各扣10分。6）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄。~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，~1分/處。，扣2分/處。會診記錄21）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。2） 有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）。、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記。，扣1分/項（處）。，扣3~5分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。，扣1分/次。、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3~5分/項。術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。c. 病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。同時在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：（生命體征缺項：1分/處）。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。6）發(fā)病以來一般情況。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版） 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范。2) 部位、發(fā)生時間。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)
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