醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc(編輯修改稿)
2024-08-13 20:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8）出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。a. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺。有缺、不真實扣1分。、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣1~2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次。，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。，無或延遲報告應(yīng)說原因；。，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書。2）應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。，扣1分/項（處）。、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。知情同意書151）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險、病人＞200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。，（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。c. 病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。，缺授權(quán)委托書的，扣3分。f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。圍手術(shù)期記 錄15
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