病歷質量評分表doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 明顯缺陷13上級醫(yī)師查房加分項主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分 記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等， 1/次1/次按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的情況2普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見后在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成2/次會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷1/次病程中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作記錄結束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內(nèi)完成單項扣分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應及術后注意事項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名1/次1輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次1*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)完成，搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內(nèi)完成3搶救內(nèi)容有缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致21交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結3未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同21出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄11其它病程書寫有其它欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄10術前小結是經(jīng)管醫(yī)師手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等1*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項扣分應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄3有手術前一天病程記錄無手術前一天病程
黨政相關相關推薦
鄂ICP備17016276號-1