病歷質(zhì)量評分表doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 明顯缺陷13上級醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分 記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等， 1/次1/次按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患者簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的情況2普通會(huì)診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見后在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請理由及目的，會(huì)診意見要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請理由及目的、無會(huì)診意見、會(huì)診記錄有缺陷1/次病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名1/次1輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次1*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3搶救內(nèi)容有缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致21交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同21出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄11其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄10術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)扣分應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄3有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程
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